Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^


НазваниеУчебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^
страница7/44
Дата публикации11.02.2014
Размер6.45 Mb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Психология > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   44


* Диагностические вехи

К таблице 1

А. Как узнать рефлекторную истерию?

Она:

1) постоянна;

2) ритмична (качатсльный тремор, тик);

92

3) независима от внимания пациента;

4) независима от действия непораженных групп мускулов (спазм, иннервационное расстройство);

5) независима от особого аффективного и мимического под­черкивания;

6) не поддается подражанию.

Так как встречаются все переходные ступени от привычки до рефлексной истерии, то критерии годятся только с ого­воркой «до известной степени», следовательно, не только в самом узком смысле слова, но и для всех случаев, которые приближаются к данному типу. Большинство случаев подда­ются такого рода дифференцированию; порой остаются со-мнения> но это неизбежно. Тогда решающее значение имеют психиатрическая оценка личности, а также принятые во внимание социальные условия. Вообще не следует делать за­ключение по какому-нибудь отдельному симптому (кроме со­вершенно очевидных случаев), а нужно судить, сравнивая от­дельные пункты между собой и с психиатрической таблицей.

К пункту L Обратить особенное внимание на: расположение мозолей, истоптанные места на сапоге, объем и крепость мус­кулов, цвет и трофику кожи (цианоз, нежность), вялость и негибкость членов, почерк в непринужденно написанных от­рывках и т, д.

Постоянными мы называем истерические расстройства, ко­торые можно наблюдать в течение долгого времени и вне специ­альных волевых или аффективных ситуаций. Таким образом, постоянное расстройство противоположно ситуативному. Абсо­лютного постоянства (даже во сне, при отдыхе в постели в от­дельной комнате и т, д.) мы не можем ожидать от истерических расстройств, особенно у ги перки нети ков (качательный тремор, тик). Следует ли оценивать только ситуативный гиперкинез как болезненный, решается не с неврологической, а с психиатри­ческой точки зрения (см. табл. 2). Ситуативный дискинез и аки-нез (парализованность, спазмы, иннервационные расстройства) практически не существует. Кто при враче, имея мозоли на ру­ках и крепкую мускул ату ру> демонстрирует слабое рукопожа­тие, тот не болен, а аггравирует*

К пункту 2. Касается только гиперкинеза,

К пункту 3, Обратить незаметно особое внимание на поведе­ние пациента при одевании и раздевании, вне кабинета, на улице (наблюдать в окно!). Пытаться отвлекать внимание (особенно при напряжении мускулов и жалобе на боль); поговорить с пацисн-

93

том о его семье и т.п. и в то же время произвести, как бы играй и не обрашая внимания, пассивное движение, о котором идет речь. Или же прямо направлять его внимание на другой объект, спрашивая о болях в бедренном суставе при пассивном движе­нии всей ноги, а на самом деле исследовать коленный сустав. Или пускать в ход негативное внушение, что особенно реко­мендуется, например, при псевдоишиасе: «Не правда ли, вам больно, когда я так сильно сгибаю ногу? Когда я так совсем свободно держу (при отвесно вытянутой ноге), боль исчезает?» (обращенный Lasegue).

К пункту 4. Касается специально спазмов, расстройств ин­нервации и тиков. Аггравации и более легкие привычки соответ­ствуют нормальным психофизическим законам моторной сфе­ры. Если, к примеру, врач попробует с силой пассивно выпрямить согнутое колено при мнимой контрактуре, то аггравант или па­циент с поверхностной привычкой может сохранить согнутое положение только при условии синергетического напряжения про­чей мускулатуры, причем изменение в выражении лица выдаст сильное напряжение воли. В противоположность этому у пре­имущественно рефлекторных истериков мы наблюдаем вступле­ние в действие лишь строго ограниченных отдельных областей мускулов, что особенно ярко обнаруживается при контрактуре руки или пальца; пассивная же попытка движения встречает в совершенно определенном направлении все то же равномерное и часто совсем не сильное сопротивление. Так, при настоящем тике и настоящем иннервационном расстройстве всегда одни и те же группы мускулов «защелкиваются» уверенно и легко, оп­ределенные узлы мускулов каждый раз выскакивают как вы­дрессированные, окружающая мускулатура и тело при этом ос­таются в покое, а пациент спокойно смотрит на происходящее так, как будто перед его глазами движется чуждый ему предмет.

К пункту 5. Если исследование истерического повреждения происходит без только что описанного «театрального представ­ления», то это свидетельствует о рефлекторной истерии (или почти совершенно автоматизированных, сильно сглаженных или вообще не обусловленных определенно истерических комплек­сах функциональных симптомов). Большое «театральное пред­ставление» имеет место в большинстве случаев при неврологи­чески поверхностных проявлениях, однако его психиатрическое значение необходимо еще оценить. Правда, иногда и реф­лекторная истерия может проявиться с явной театральностью. При сильной боли не может быть диагностически использовано ни моторное, ни аффективное содействие пациента.

94

К пункту 6. Надо исследовать вопрос не только о том, является ли расстройство недоступным подражанию, но и о том, является ли оно только трудным и поддающимся лишь на короткое время? (Это особенно важно для тика и качатель-ного тремора.)

К вопросу об отдельных формах рефлекторной истерии.

1. Понятие подлинной вялой парализованности охватывает главным образом тяжелые, полные моноплегии всей руки или ноги с характерной триадой симптомов: мускульной атонией, тяжелой бесчувственностью (даже к сильным фарадическим токам) и цианозом.

2. Подлинное иннервационное расстройство играет важную роль только при парализованности рук. Наиболее частый и вполне закономерный способ его возникновения заключается в том, что группа мускулов первоначально органически ос­лаблена, а затем чем больше пациент пытается произвести это движение, тем больше иннервация переходит на антаго­нистов (уже нормально постоянно соиннервируемых) или же на соседние группы мускулов. Таким образом прокладывается ложный иннсрвационныи путь, который, наконец, может рефлекторно остановить или исказить интендированное дви­жение даже с самого начала. Как раз среди иннервационных расстройств часто наблюдаются почти чисто рефлекторные случаи, которые можно назвать функциональными, но еще не истеричными. Однако случаи с ясно распознаваемой исте­рической примесью образуют большинство*

3. Только небольшая часть случаев качательного тремора (Schutteltremor) в той стадии, в которой приходится произ­водить его оценку, обладает некоторым постоянством и рит­мичностью и потому относится к рефлекторной истерии, имеющей право на ренту. В неврозах, связанных с войной, качательный тремор, напротив, больше всего дает случаев, относящихся к категории остатков привычки.

Обратить внимание на следующее. Дрожание ноги, вызван­ное установкой ее на кончик ступни при сидячем положении, исчезает, как только заставить пациента поставить ногу на всю ступню* Изолированное дрожание правой руки почти ни­когда не является болезнью, оно скорее входит в церемонию приветствия, когда невротик здоровается с врачом* Почти все дрожащие утверждают, что они постоянно дрожат, В большин­стве случаев можно доказать несостоятельность этого утвержде­ния на основании наблюдений на улице, во время еды, не-

95

редко даже в комнате врача. Ярко выраженное ситуативное целевое дрожание (впрочем, также и истерические припад­ки), проявляющееся каждый раз только при возобновлении работы или при поступлении на новую работу, относится к наиболее частым трюкам, к которым прибегают чуждающие­ся труда. Производящий экспертизу должен относиться к это­му с абсолютным недоверием и никогда не награждать рен­той, поскольку не возникает вопроса с психиатрической точки зрения (см. ниже),

4. Право на ренту дают только те тцкообразные состояния, которые являются действительно рефлекторными {ср. особен* но п. 4) и вместе с тем действительно препятствуют труду, т.е. поражают большие и важные группы мускулов. Вне этого круга, таким образом, остаются аритмичное (происходящее в неупорядоченных последовательных движениях), в основном лишь ситуативное дрыгание, подергивание, пыхтение, ска­кание, театральное кривляние, какое бы сильное впечатле­ние они ни производили (ср. с табл. 2). Так же мало дает прав на ренту из-за практической незначительности все множе­ство мелких тиков лица и плеча,

В общем, следовательно, нужно подчеркнуть: рефлекторная истерия представляет картину редкую и относительно хорошо охарактеризованную, в то время как громадное количество всех социально-истерических явлений относится к категории привычки или остатков привычки с их неточной симптоматикой.

^ В. К ОЦЕНКЕ ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПРИВЫЧКИ

L Мы называем простыми все те нарушения походки или осанки, в основе которых не может лежать рефлекторная исте­рия (подлинный спазм, подлинный качательный тремор и т.д.), следовательно, с неврологической точки зрения совершенно безразлично, насколько они гротескны и производят впечатление.

2, Абулической мускульной слабостью мы называем все мо­торные недостаточные действия, которые опираются не на описанные рефлекторные механизмы, а на сделавшуюся при­вычной вялость воли (нежелание сделать усилие): утомленное шарканье ногами во время ходьбы, еле ощутимое рукопожа­тие, слабость руки и т,д. Объективное выявление силы ситуа­тивно крайне изменчиво, незакономерно, но при энергич­ном вмешательстве врача почти всегда значительно упрощается.

3. Истерические боли (головные боли, «ревматизм», псевдоишиас и т.д.) и диффузные неприятные ощущения (головокружения, сердеч-

96

ные и желудочные недомогания) сами по себе не должны рассмат­риваться как дающие право на ренту. Они ситуативно очень из­менчивы, и к ним не приложи мы столь важные критерии преиму­щественно рефлекторных нервных процессов, они слабо поддаются объективным, точным определениям, лишены по­стоянства и независимости от внимания, поэтому их невозмож­но оценить как болезнь, подобно рефлекторной истерии. Нужно обратить внимание на следующее:

a) В основе большинства истерически неприятных ощу­щений лежит небольшое зерно объективно истинного прежде всего в виде расстройств вегетативной нервной системы, напри­мер, ваготония, вазомоторные расстройства, болезненные ирра­диации, невралгии, травматическая слабость мозга, Эти последние надо тщательно определить и отдельно отметить в эксперти­зе, не обращая внимания на истерическую подчеркнутость. Довольно редко они становятся основанием для ренты (из-за своей объективной незначительности).

b) Истерические боли могут привести к рефлекторной ис­терии, вызвать подлинные спазмы и контрактуры. Последние, но не боли сами по себе, дают право на ренту.

c) Истерические боли могут так прочно пустить корни в психиатрические расстройства, и прежде всего в тяжелые гипо-булические и гипоноические механизмы, что станут опять-таки не сами по себе основанием для получения ренты {исенсибельные фиксации»).

С. Как доказать наличие аггравации и симуляции?

Производящиеся обычно испытания симуляции часто об­наруживают лишь границу между «органическим» и «психо­генным», но отнюдь не между простым притворством, т, е, между притворством, только что начавшимся, полным воле­вой импровизации, и целевыми проявлениями> находящи­мися в периоде сглаживания, т.е. истерическими привычками. Диагноз, дифференцирующий привычку и симуляцию, по большей части излишен, когда речь идет только о выяснении права на ренту, так как ни в том, ни в другом случае рента не может быть дана. Этот диагноз имеет практическое значение, когда поднимается вопрос о наказании. Всего большее значе­ние имеет он для лечения. Не следует подвергать суггестив­ному исследованию каждого, продуцирующего симптомы мнимой болезни, без объективных данных. Если дело касается симуляции или даже поверхностных привычек, то их иссле-

97

дованис только подрывает авторитет врача и, кроме того, со­вершенно бесхозяйственно расходуется рабочее время.

Далеко не у всех, но все же у очень многих можно доказать наличие простого притворства, И это должно быть сделано во всех возможных случаях.

Пункты:

1. Доказательства чисто целевого ситуативного поведения достаточно (при исключениях, которые мы сейчас отметим), чтобы обосновать диагноз аггравации или симуляции. Все мни­мые расстройства походки или осанки, парализованность и т.д,, относительно которых можно установить (при помощи документов, прямого наблюдения и особенно наличия мус­кулов и мозолей), что они совершенно отсутствуют вне ком­наты врача, больницы или казарм, должны быть точно и без прикрас определены в экспертизе, при этом не имеет значе­ния, является ли данное лицо еще и истериком. В последнем случае оно аггравирует не вообще, а лишь относительно определенного отдельного симптома, о котором идет речь. Наказуемость симуляции ярко выраженного истерика будет по возможности утверждаться лишь в тех случаях, когда это полезно с педагогической точки зрения*

Правило 1 нужно ограничить для гиперкинетиковг особенно при качательном треморе, тике и припадках, потому что це­левые ситуации в большинстве случаев являются вместе с тем и аффективными. Так как гиперкинетики крайне чувствительны к колебаниям аффектов, то симптомов при отсутствии на­блюдения врача может и не быть. Мы допускаем аггравацию или целевой невроз в следующих случаях:

a) когда отсутствует симптом в нецелевой аффективной ситуации (например, при сильном споре с товарищами);

b) когда во время свободного интервала мы можем уста­новить аффективно ровную, спокойную личность;

c) когда в спокойной среде и при правильном педаго­гическом воздействии симптом каждый раз проявляется при попытке возобновить работу.

{Подозрительными в смысле аггравации являются, конеч­но, и другие чисто целевые ситуативные гиперкинетики.)

2. Прямое изобличение. Не рекомендуется пользоваться не­которыми приемами.

а) Не следует на каждого сомнительного пациента, для его испытания, кричать как на симулянта. При банальных упре-

98

ках, не обнаруживающих исчерпывающего знания дела, па­циент получает в руки козырь и находит новые свидетельства против врача.

Ь) Нельзя вообще требовать от пациента прямого сло­весного признания. Этот метод не психологичен, так как это требование для пациента гораздо тяжелее, чем косвенное при­знание действием.

Испытанным средством является следующее:

a) Сначала отыскивают, если только это возможно, объек­тивное зерно, хотя бы самое малое, действительно существу-ющее повреждение, на него и обращают внимание, вырази­тельно подчеркивая его самым тщательным исследованием, и исчерпывающим образом убеждают пациента в полной дос­товерности и значительности этого симптома. Затем, не обра­щая никакого внимания на основную массу притворных симп­томов, спокойно требуют, определенно и энергично, так, точно это как бы само собой разумеется, осуществления яко­бы расстроенных функций, совершенно не замечая попыток пациента уклониться от этого. Ему настойчиво и детально показывают на его мускульных проявлениях: «Это движение вы можете выполнить, а это — нет». Данная методика основа­на на наблюдении, что легче заставить пациента отказаться от наслоений аггравации, чем от полной симуляции. Первая стадия исследования направлена на то, чтобы убедить паци­ента в неумолимой точности исследовательской техники врача и таким образом избавить его от стыда полного отступления.

b) Иногда пациенту дают испытательный срок, говоря ему, например: «В вашей ноге нет ничего болезненного, никаких оснований для хромоты* Я вас сейчас же отправляю на работу; если в течение трех дней замечу еще что-нибудь в вашей походке, то должен буду предположить злонамеренность и принять строгие меры». После этого пациента предоставляют самому себе или товарищескому внушению смотрителя (Stationsaufsehers).

Следовательно, косвенными, щадящими чувство собственного достоинства пациента методами можно достичь гораздо боль­шего, нем сценами возмущения. Следует удовлетвориться факти­ческим прекращением притворства и ни одним словом не касаться больше его, а то, что нужно, отмстить на листе экс­пертизы,
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   44

Похожие:

Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconУчебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального...
Учебное пособие предназначено для аспирантов и студентов высших учебных заведений, а также психологов, социологов, педагогов и всех,...
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconУчебное пособие Для студентов дефектологических факультетов высших...
Без изучения психологии детей, имеющих недостатки разви­тия, педагогическое образование нельзя считать полноценным. Зна­ние данной...
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconМорозов А. В. М71 История психологии: Учебное пособие для вузов
Книга предназначена прежде всего студентам, аспирантам и преподавателям психологических факультетов высших учебных заведений при...
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconФ. Е. Василюк методологический анализ в психологии
Рекомендовано Советом по психологии умо по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов высших...
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconУчебник написан в соответствии с программой подготовки психологов...
Учебник предназначен для преподавателей, аспирантов и студентов факультетов психологии и высших педагогических учебных заведений
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconУмо по классическому университетскому образованию в качестве учебного...
Л86 Лекции по общей психологии / А. Р. Лурия. – Спб.: Питер, 2004. – 320 с: ил. – (Серия «Мастера психологии»)
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconУчебное пособие посвящено основным вопросам теории и методологии...
Для психологов, психофизиологов, педагогов, а также студентов факультетов психологии и педагогических учебных заведений
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconУчебное пособие представляет собой полный курс лекций по оператив-ной...
...
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconУчебное пособие для студентов педагогических учебных заведений
Педагогика. Учебное пособие для студентов педаго гических вузов и педагогических колледжей / Под ред. П. И. Пидкасистого. М: Педагогическое...
Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^ iconМетодические рекомендации к семинарским занятиям и самостоятельной...
Учебное пособие предназначено для содействия студентам в их подготовке к семинарским занятиям по курсу «Философия»
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница