Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской


Скачать 222.07 Kb.
НазваниеКафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской
Дата публикации13.02.2014
Размер222.07 Kb.
ТипДокументы
vb2.userdocs.ru > Право > Документы


Министерство здравоохранения Республики Беларусь

учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской

реабилитации и психиатрии


Куратор: Качанов Олег Владиславович


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Бойков Владимир Григорьевич
Клинический диагноз:

основной: инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне (от 01.02.2012 года), на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза, умеренно выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия, ФК III . Острый период.

сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия II степени, риск IV.
Группа, курс: 20 группа, 4 курс

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор Латышева В.Я.

Преподаватель: к.м.н., доцент кафедры Курман В.И.

Дата представления истории болезни: 20.02.2012 г.

Гомель, 2011

^ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О: Бойков Владимир Григорьевич

Возраст: 72 года

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия, место работы: Гомельская таможня, сантехник.

Домашний адрес: г. Гомель ул. Плеханова д. 41 кв. 91.

Дата госпитализации: 01.02.2012 г.

Дата выписки: 15.02.2012 г.

Диагноз направившего учреждения: Острое нарушение мозгового кровообращения в правом каротидном бассейне.

Диагноз больного при поступлении: инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне (от 01.02.2012 года), умеренно выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия, ФК III. Острый период.

Диагноз больного при выписке:

Клинический диагноз:

основной: инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне(от 01.02.2012 года), на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза, умеренно выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия, ФК III.Острый период.

сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия II степени, риск IV.
^ 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Пациент предъявляет жалобы на умеренно выраженную головную боль, преимущественно в правой лобно-теменной области, ноющего характера, иногда сопровождающуюся головокружением, слабость и ограничение движений в левой руке и левой ноге.

^ 3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больным себя считает с 01 февраля 2012 года, когда находясь дома, при попытке пройтись по коридору почувствовал слабость в левой ноге, в связи с чем больной потерял равновесие и упал. Сыном была вызвана скорая медицинская помощь, на которой больной был доставлен в приёмное отделение ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3». Цифры давления при поступлении 180/95. Повышение давления стал отмечать с 1987 года.

^ 4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1949 году здоровым, доношенным ребенком в благополучной семье. Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, после чего пошёл в армию. После службы в армии работал сантехником в ЖКХ. С 1999 года работает сантехником в Гомельской таможне. Жилищные условия в настоящее время удовлетворительные, санитарная характеристика жилища удовлетворительная. Питание разнообразное, частота приема пищи 3 раза в день, регулярность приема соблюдается. Личная гигиена тела соблюдается.

Женился в 25 лет, от брака имеет двоих детей. Состояние здоровья детей удовлетворительное.

Родители умерли естественной смертью. Состояние здоровья ближайших родственников не отягощено данным заболеванием.

Болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощен.
^ 5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценка состояния больного:

  • Состояние - средней тяжести;

  • Температура - 36.6;

  • Сознание - ясное;

  • Положение больного – пассивное;

  • Телосложение – нормостеническое;

  • Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажность умеренная; сыпи, ссадин, гематом, кровоподтёков нет;

  • Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, рост волос по мужскому типу типу, наблюдается поседение. Лимфатические узлы визуально не определяются и не пальпируются;

  • Форма черепа, размеры, конфигурация обычная;

  • Опорно-двигательная система: объём активных и пассивных движений в левых конечностях снижен, в правых – в полном объёме. Болезненности при пальпации паравертебральных точек нет, венозный рисунок в ромбе Михаэлиса не определяется;

  • ^ Сердечно-сосудистая система:

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 80 ударов в минуту, аритмичный, твёрдый, полного наполнения, большой величины. Пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы определяется. Артериальное давление135/85 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

правая: в 4 межреберье по правой окологрудинной линии;

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя: на уровне верхнего края 3 ребра;

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: в 4 межреберье по левому краю грудины;

левая: в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

верхняя: на уровне 4-го ребра

Конфигурация относительной тупости: обычная. Поперечный размер относительной тупости равен 11.5 см.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье: 5 см.

3. Аускультация сердца:

а) характеристика тонов: приглушенные, ритмичные, шумы отсутствуют.

  • Дыхательная система: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, средней глубины, ЧД 20 в минуту, перкуторно – ясный легочной звук, аускультоторно – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Одышка смешанного характера.

  • ^ Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается. Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, доступен к глубокой пальпации. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, в зоне Шоффара не выявлена. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.

Перкуссия печени: размеры по Курлову в пределах нормы.

Пальпация нижнего края печени: расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.
Желчный пузырь не пальпируется; симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.
Стул ежедневный, перистальтика обычная.


  • ^ Мочеполовая система: припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Болей в области поясницы и над лобком не испытывает. Мочеиспускание, диурез достаточные.


^ 6. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
6.1. ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Сознание сохранено. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание устойчивое. Память на ближайшие и отдаленные события не нарушена. Мышление последовательное. Ориентируется в месте, времени, пространстве, в собственной личности и окружающем пространстве. Поведение адекватное. Речь затруднена, обращенную речь понимает. Способен к выполнению сложных целенаправленных действий. Предметы на ощупь узнает. Письмо, чтение и счет сохранены. Ориентируется в пространстве и топографии частей своего тела. Сон не нарушен.

^ 6.2. ФУНКЦИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ.

1-я пара — обонятельный нерв: обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2-я пара — зрительный нерв: острота зрения снижена, поля зрения не изменены, цветоощущение не нарушено, состояние глазного дна без особенностей, зрительные галлюцинации отсутствуют.

3-я— глазодвигательный нерв: ширина глазной щели нормальная (птоз отсутствует), подвижность глазного яблока вверх, вниз, внутрь и вверх кнаружи сохранена. Парез взора, страбизм, диплопия при поднятом верхнем веке (вверх, прямо и внутрь) отсутствуют. Форма зрачков круглая, размеры одинаковые. Определяется реакция зрачка на свет прямая и содружественная. Реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию определяется. Экзофтальм отсутствует.

4-я пара — блоковый: подвижность глазного яблока вниз, кнаружи сохранена, диплопия при взгляде вниз отсутствует.

5-я пара — тройничный нерв: болезненности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо нет. Поверхностная чувствительность на лице, слизистой рта не изменена. При пальпации височных, жевательных мышц болезненности не определяется, функция не нарушена, подвижность нижней челюсти в стороны сохранена.

6-ая пара—отводящий нерв: подвижность глазного яблока кнаружи сохранена( парез взора, страбизм, диплопия при взгляде в сторону поражённой мышцы отсутствуют).

7-я пара—лицевой нерв: слегка сглажена носогубная складка слева, асимметрия оскала(опущение угла рта) слева. Не может надуть щёки, подуть на свечу, щека «парусит», морщит лоб, хмурит брови, зажмуривает глаза. Сухость глаза и слезотечение отсутствуют. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен; сухость во рту отсутствует. Гиперакузия отсутствует.

8-я пара — преддверно-улитковый нерв: острота слуха не нарушена, костная проводимость ( пробы Вебера, Ринне, Швабаха) сохранена с обеих сторон, звон, шум в ушах и слуховые галлюцинации отсутствуют. Головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия отсутствует.

9-я пара — языкоглоточный нерв: подвижность мягкого неба, язычка, глотание, звучность голоса не нарушены. Небный и глоточный рефлексы сохранены; вкус на задней 1/3 языка не нарушен.

10-я пара — блуждающий нерв: звучность и тембр голоса, состояние голосовых складок, мягкого нёба и его подвижность при фонации не нарушены, глоточный рефлекс в норме. Пульс, дыхание, функции желудочно – кишечного тракта без особенностей.

11-я пара — добавочный нерв: наклон и поворот головы, поднятие надплечий, подъем рук выше горизонтали возможны. Гипотрофии и фибрилляции в кивательных и трапециевидных мышцах отсутствуют.

12-я пара — подъязычный нерв: речь больного затруднена, девиация языка влево, внешний вид языка не изменен (гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют), его подвижность не нарушена.


^ 6.3. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Мускулатура тела не изменена (псевдогипертрофия, атрофии, гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют). Объём активных и пассивных движений в левых конечностях снижен, в правых – в полном объёме. Сила мышц в левых конечностях снижена (рука-3 балла; нога-4 балла), сила мышц в правых конечностях не изменена. Мышечный тонус в правых конечностях не изменён, в левых конечностях повышен. Проба Барре верхняя и нижняя слабо положительная. Гиперкинезы и судороги отсутствуют.
^ 6.4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ.

Глубокие рефлексы:

Сухожильно-надкостничные рефлексы (биципитальный, трипицитальный, запястно-лучевой, лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева, коленный, ахиллов) на правых конечностях не изменены ,на левых - повышены.

^ Поверхностные (кожные) рефлексы – брюшные, подошвенный и анальный не определяются.

Патологические рефлексы.

Разгибательная группа: рефлекс Бабинского положительный слева. Оппенгейма, Гордона и Шеффера не определяются.

Сгибательная группа: рефлекс Россолимо верхний и нижний, Тремнера, Якобсона - Ласка, Бехтерева-Менделя и рефлекс Жуковского-Корнилова не определяются.

^ Патологические защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма на верхних и нижних конечностях), хватательный рефлекс Янишевского на верхних конечностях, дистантный хватательный рефлекс не определяются.

^ Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, сосательный, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи, дистанс-оральный рефлекс Карчикяна) не выявлены.
^ 6.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ МОЗЖЕЧКА.

Походка нарушена вследствие левостороннего гемипареза.

Пальце - носовая проба слева с мимопопаданием, пяточно-коленную пробу слева не выполняет вследствие левостороннего гемипареза, пальце - указательную пробу слева выполняет неуверенно с открытыми и закрытыми глазами; справа пальце - носовую ,пяточно-коленную, пальце - указательную пробу с открытыми и закрытыми глазами выполняет. Нистагм - отсутствует. Адиадохокинез незначительно определяется на левой стороне. Пронаторная проба Тома, проба Стюарт-Холмса отрицательные. Проба (асинергия) Бабинского положительная.

Мегалография, расстройства письма не обнаружены. Гиперкинезы виде интенционного дрожания, тремора, миоклонии отсутствуют. Пробу Шильдера выполняет. Пальцевой феномен Доникова – не выявлены. В позе Ромберга наблюдается пошатывание.
^ 6.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ.

«Феномен зубчатого колеса», олигокинезия и брадикинезия, поза «восковой куклы», ахейрокинез, своеобразная поза с наклоном туловища вперёд, пропульсия, синкинезия, персеверация, микрография, монотонная, тихая, затухающая речь, гипомимия, дрожание дистальных отделов рук по типу «счета монет», головы, нижней челюсти, парадоксальные кинезии, сальности кожи лица , гиперсаливация, гипергидроз, изменения эмоциональной сферы и характера, нарушение когнитивной функции не выявлены. Отмечается «шаркающая» походка.

^ 6.7. МЕНИНГИАЛЬНИЕ СИМПТОМЫ.

Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского: верхний, средний (лобковый) и нижний (контрлатеральный), симптом Бехтерева, менингеальная поза отсутствуют. Менингеальная поза не выявлена.

Общая гиперестезия к шуму, громкому разговору, яркому свету не наблюдается.
^ 6.8. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Головная боль с преимущественной локализацией в правой лобно-теменной области, ноющего характера. При перкуссии черепа и пальпации позвоночника болезненность не определяется.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационная, чувство давления, веса) определяются.

Сложные виды чувствительности (дискриминационная, двумернопространственная, стереогнозия) не нарушены. Симптомы натяжения отсутствуют.

Качественные расстройства чувствительности: анестезия, гиперестезия, гиперпатия, полиестезия, аллостезия, аллохейрия, термалгия, дизестезия; фантомные боли не обнаружены. Назначительная гемигипестезия в левой руке и левой ноге.

Парестезии виде ползанья «мурашек», онемения, жжения, покалывания, прохождения тока, похолодания не определяется.
^ 6.8. ОРТОПЕДО – НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Объём активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом и шейном отделах позвоночника не нарушен. Сколиоз позвоночника не выражен. Симптомы «вожжей»,болезненность паравертебральных точек и остистых отростков не выявлены. Симптомы, Лассега, Бехтерева, Вассермана, Мацкевича, Нери, Дежерина не обнаружены.
^ 6.9. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Цвет кожи бледно-розовый, сосудистый рисунок не изменен. Сальность и сухость кожи нормальные. Потоотделение нормальное. Дермографизм красный, температура тела нормальная. Пигментация отсутствует .Переносимость холода и жары удовлетворительные. Аппетит нормальный. Зрачки нормальные. Глазные щели нормальные. Пульс в норме(80 ударов в минуту).Артериальное давление в норме(135/85 мм. рт . ст.).Головокружения не частые. Частота дыхания в норме(20 в минуту).Слюнотечение умеренное.Слюна жидкая. Моторика кишечника в норме. Мочеиспускание нормальное. Аллергические реакции отсутствуют. Темперамент: подвижный. Сон в норме. Физическая работоспособность снижена. Психическая сфера: внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня. Переносимость голода обычная. Реакция УФО нормальная. При постановке ортопедической пробы пульс ускорен.
^ 6.10. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови

дата анализа

от 02.02.2012 г.

Er

5,0х1012

Hb

155 г/л

ЦП

0,9

Leic.

7,6х109

эозинофилы

3

палочкоядерные

1

сегментоядерные

69

лимфоциты

23

моноциты

4

СОЭ

12 мм/ч

Глюкоза

5,2 ммоль/л


Заключение: общий анализ крови в норме.

1.Биохимический анализ крови от 02.02.2012 г.: общий белок – 81 г/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, креатинин - 89 мкмоль/л

Заключение: норма
2.Гемостазиограмма от 02.02.2012: фибриноген плазмы: 3,5 г/л, АЧТВ: 32,0сек

Заключение: норма

3.Общий анализ мочи

Дата

от 02.02.2012 г.

Цвет

насыщенно-желтый

реакция

Кислая

плотность

1015 г/л

прозрачность

Прозрачная

сахар

отриц.

белок

отриц.

лейкоциты

1 в п/з

плоский эпителий

3-4 в п/з

эритроциты

-



Заключение: общий анализ мочи в норме.

4.ЭКГ от 02.02.2012 г.

Заключение: блокада неполная правой ножки пучка Гиса. Нагрузка на оба желудочка.

5.Рентгенография органов грудной клетки от 01.02.2012 г.:

Заключение: склероз аорты. Гипертрофия левого желудочка.

6. УЗИ органов брюшной полости от 09.02.2012 г.

Заключение: гемангиома печени. Диффузные изменения в печени.

7.КТ головного мозга от 01.02.2012 г.

Заключение: лейкоэнцефалопатия. Диффузно-атрофические изменения головного мозга. Хронический правосторонний гайморит.
7.ДИАГНОСТИКА.
^ 7.1. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных объективного исследования: сглажена носогубная складка слева, объём активных и пассивных движений в левых конечностях снижен, мышечный тонус в левых конечностях повышен, сила мышц в левых конечностях снижена (рука-3 балла; нога-4 балла). Проба Барре верхняя и нижняя слабо положительная. Гиперкинезы и судороги отсутствуют. Биципитальный, трипицитальный, запястно-лучевой, лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева, коленный, ахиллов на левых повышены. Слева определяется симптом Бабинского. Пальце-носовая проба слева с мимопопаданием, пяточно-коленную пробу слева не выполняет вследствие левостороннего гемипареза, пальце-указательную пробу слева выполняет неуверенно с открытыми и закрытыми глазами. Назначительная гемигипестезия в левой руке и левой ноге - определяется левосторонний гемипарез. В соответствии с этим был выставлен топический диагноз-очаг поражения находится в правом каротидном бассейне.


^ 7.2. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного (на умеренно выраженную головную боль, преимущественно в правой лобно-теменной области, ноющего характера, иногда сопровождающуюся головокружением, слабость и ограничение движений в левой руке и левой ноге), анамнестических данных (заболевание началось остро, утром, на фоне высокого артериального давления появились выраженные головные боли, слабость в левой руке и левой ноге), установленного ранее топического диагноза (сглажена носогубная складка слева, объём активных и пассивных движений в левых конечностях снижен, мышечный тонус в левых конечностях повышен, сила мышц в левых конечностях снижена (рука-3 балла; нога-4 балла). Проба Барре верхняя и нижняя слабо положительная. Гиперкинезы и судороги отсутствуют. Биципитальный, трипицитальный, запястно-лучевой, лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева, коленный, ахиллов на левых повышены.Слева определяется симптом Бабинского. Пальце-носовая проба слева с мимопопаданием, пяточно-коленную пробу слева не выполняет вследствие левостороннего гемипареза, пальце-указательную пробу слева выполняет неуверенно с открытыми и закрытыми глазами. Назначительная гемигипестезия в левой руке и левой ноге), данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз:

основной: инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне (от 01.02.2012 года), на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза, умеренно выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипостезия, ФК III. Острый период.

сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия II степени, риск IV.
^ 7.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.


Признаки

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

^ Кровоизлияние мозга

Опухоли

Развитие заболевания по времени суток

После сна

Дневное время суток

Не зависит от времени суток

Развитие

Постепенное

Острое

Хроническое

Сознание

Утраты сознания нет

Потеря сознания

Утраты сознания нет

Причина

Атеросклероз, артериальная гипертензия

Сосудистые аномалии, системные васкулиты, заболевания крови

Канцерогены

Клиника

Преобладание очаговых симптомов над общемозговыми

преобладает общемозговых симптомов над очаговыми

Общемозговые, очаговые, дислокационные симптомы

^ Изменения в ликворе

Отсутствуют

При субарахноидальном кровоизлиянии кровянистый ликвор

Повышение давления, наличие белково-клеточной диссоциации

КТ, МРТ

Визуализация патологического очага пониженной плотности

визуализация очага повышеной плотности

Визуализация патологического очага



^ 7.4. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
На основании предварительного клинического и проведенного дифференциального диагноза выставлен заключительный клинический диагноз:

основной: инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне(от 01.02.2012 года), на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза, умеренно выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипостезия ФК III,. Острый период.

сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия II степени, риск IV.
8.Лечение


  1. Режим палатный

  2. Диета: стол №10.

  3. Нейропротекторы:

Sol. Emoxipini 0.5%-100 ml в/в капельно 1 раз в день

Sol. Pyrocetami 10 ml в/в струйно 1 раз в день

  1. Антигипертензивная терапия:

Tab. Metoprololi 50mg по ½ таблетке 2 раза в день

Tab. Enalaprili 10mg по 1 таблетке 2 раза в день

Tab. Hypothiazidi 25mg по 1 таблетке утром

5. Антиагрегантная терапия:

Tab.Aspirini 0.5 по ¼ таблетки на ночь

6. Мочегонная терапия:

Sol. Manniti 400 ml в/в капельно 1 раз в день

Sol. Furosemidi 1 ml в/в струйно 1 раз в день

7. Таб.«Неуробекс» по 1 таблетке 1 раз в день

8. Нормализация водно-солевого баланса:

Sol. Glucosae 5% 250 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% 100 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% 120 ml

Внутривенно капельно

9. Местно: массаж левых конечностей, ЛФК.
9. ДНЕВНИКИ.

13.02.2012 г.

Жалобы на ограничение движений в левых конечностях.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розового цвета,язык влажный,чистый. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм. рт.ст., тоны сердца аритмичные, приглушённые. Частота дыхания 20 в мин, дыхание ослабленное везикулярное, ритмичное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, стул в норме. Диурез, мочеиспускание достаточное. Периферических отеков нет.

^ Неврологический статус: в сознании, контактирует. Ориентируется в месте, времени, пространстве и собственной личности. Память сохранена на текущие и отдалённые события. Зрачки округлые, одинаковых размеров , опеделяется реакциия на свет прямая и содружественная. Движения глазных яблок в полном объёме, нистагма нет. Сглажена носогубная складка слева. Фонация и глотание не нарушены, девиация языка влево. Объём активных и пассивных движений в левых конечностях снижен, мышечный тонус в левых конечностях повышен, сила мышц в левых конечностях снижена (рука-3 балла; нога-4 балла).симптом Бабинского положительный слева. Слева отмечается гемигипестезия. Чувствительная сфера не нарушена. Лечение получает.
14.02.2012 г.

Жалобы на ограничение движений в левых конечностях.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розового цвета ,язык влажный ,чистый. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 135/85 мм. рт.ст., тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота дыхания 18 в мин, дыхание ослабленное везикулярное, ритмичное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, стул в норме. Диурез, мочеиспускание достаточное. Периферических отеков нет.

^ Неврологический статус: В сознании, контактирует. Ориентируется в месте, времени, пространстве и собственной личности. Память сохранена на текущие и отдалённые события. Зрачки округлые, одинаковых размеров, опеделяется реакциия на свет прямая и содружественная. Движения глазных яблок в полном объёме, нистагма нет. Сглажена носогубная складка слева. Фонация и глотание не нарушены, девиация языка влево. Объём активных и пассивных движений в левых конечностях снижен, мышечный тонус в левых конечностях повышен, сила мышц в левых конечностях снижена. Симптом Бабинского положительный слева.Слева отмечается гемигипестезия. Чувствительная сфера не нарушена. Лечение получает.
10. ЭПИКРИЗ.
Пациент, Бойков Владимир Григорьевич , 1949 года рождения, находился в неврологическом отделении ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3» с 01.02.2012 г. по 15.02.2012 г. с диагнозом: инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне(от 01.02.2012 года), на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза, умеренно выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипостезия, ФК 3. Острый период.

сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия II степени, риск IV.
Были произведены следующие анализы:
Общий анализ крови

дата анализа

от 02.02.2012 г.

Er

5,0х1012

Hb

155 г/л

ЦП

0,9

Leic.

7,6х109

эозинофилы

3

палочкоядерные

1

сегментоядерные

69

лимфоциты

23

моноциты

4

СОЭ

12 мм/ч

Глюкоза

5,2 ммоль/л


Заключение: общий анализ крови в норме.


  1. Биохимический анализ крови от 02.02.2012 г.: общий белок – 81 г/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, креатинин - 89 мкмоль/л

Заключение: норма


  1. Гемостазиограмма от 02.02.2012: фибриноген плазмы: 3,5 г/л, АЧТВ: 32,0сек

Заключение: норма



  1. Общий анализ мочи

Дата

от 02.02.2012 г.

Цвет

насыщенно-желтый

реакция

Кислая

плотность

1015 г/л

прозрачность

Прозрачная

сахар

отриц.

белок

отриц.

лейкоциты

1 в п/з

плоский эпителий

3-4 в п/з

эритроциты

-



Заключение: общий анализ мочи в норме.


  1. ЭКГ от 02.02.2012 г.

Заключение: блокада неполная правой ножки пучка Гиса. Нагрузка на оба желудочка.

  1. Рентгенография органов грудной клетки от 01.02.2012 г.:

Заключение: склероз аорты. Гипертрофия левого желудочка.

  1. УЗИ органов брюшной полости от 09.02.2012 г.

Заключение: гемангиома печени. Диффузные изменения в печени.

  1. КТ головного мозга от 01.02.2012 г.

Заключение: лейкоэнцефалопатия. Диффузно-атрофические изменения головного мозга. Хронический правосторонний гайморит.

Пациент прошел курс лечения:

1. Режим палатный

2. Диета: стол №10.

3. Нейропротекторы:

Sol. Emoxipini 0.5%-100 ml в/в капельно 1 раз в день

Sol. Pyrocetami 10 ml в/в струйно на физ. растворе 1 раз в день

4. Антигипертензивная терапия:

Tab. Metoprololi 50mg по ½ таблетке 2 раза в день

Tab. Enalaprili 10mg по 1 таблетке 2 раза в день

Tab. Hypothiazidi 25 mg по 1 таблетке утром

5. Антиагрегантная терапия:

Tab.Aspirini 0.5 по ¼ таблетки на ночь

6. Мочегонная терапия:

Sol. Manniti 400 ml в/в капельно 1 раз в день

Sol. Furosemidi 1 ml в/в струйно на физ. растворе 1 раз в день

7. Таб.«Неуробекс» по 1 таблетке 1 раз в день

8. Нормализация водно-солевого баланса:

Sol. Glucosae 5% 250 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% 100 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25% 120 ml

Внутривенно капельно;

9. Местно: массаж левых конечностей, ЛФК.
Рекомендовано:
1. Нейропротекторы:

Dr. Actоvegini по 1 драже 3 раза в день в течение месяца.

Tab. Pyrаcetami 400 mg по 2 таблетке 3 раза в день в течение 6 месяцев

2. Антигипертензивная терапия:

Tab. Metoprololi 50mg по ½ таблетке 2 раза в день

Tab. Enalaprili 10mg по 1 таблетке 2 раза в день

Tab. Hypothiazidi 25 mg по 1 таблетке утром

3. Антиагрегантная терапия:

Tab.Aspirini 0.5 по ¼ таблетки на ночь

4. Антиаритмическая терапия:

Tab. Asparcam по 1 таблетке 3 раза вдень

5. ЛФК

6. Массаж.

7. Наблюдение у невролога и кардиолога по месту жительства.


Похожие:

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Перечень вопросов для экзамена по специальности «неврология и нейрохирургия» для студентов 4 курса лечебного факультета
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconВысшего профессионального образования «кубанский государственный...
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии фпк и ппс
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconВысшего профессионального образования «кубанский государственный...
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии фпк и ппс
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconТематический план практических занятий по неврологии и нейрохирургии...
Стриопаллидарная система. Участие экстрапирамидной системы в движениях человека. Синдромы поражения паллидарного и стриарного отделов:...
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconКафедра коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской...
Кафедра – коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской психологии
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconКафедра коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской психологии силлабус
Кафедра: коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской психологии
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconСтудентов (срс) 18 часов Форма контроля: диф зачет
Кафедра коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской психологии
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconКафедра медицинской биофизики, информатики и математической статистики силлабус
Силлабус составлен доцентом Аймахановой А. Ш. и старшим преподавателем Раманкуловой А. А. на основе рабочей программы дисциплины
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconОрганизация медико-санитарного снабжения при оказании медицинской...
Харьковский государственный медицинский университет Кафедра медицины катастроф и военной медицины
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской iconСрс): 23 час а Самостоятельная работа студентов с преподавателем...
Кафедра коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской психологии
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница