Текст взят с психологического сайта


НазваниеТекст взят с психологического сайта
страница14/19
Дата публикации07.11.2013
Размер3.59 Mb.
ТипРеферат
vb2.userdocs.ru > Право > Реферат
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19
151 :: 152 :: 153 :: 154 :: 155 :: 156 :: 157 :: Содержание

157 :: 158 :: 159 :: 160 :: 161 :: 162 :: Содержание

6.6. Расстройства личности и поведения

6.6.1. Психопатии

 Психопатии по МКБ-10 – это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивида, всегда сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией.

Личностные расстройства обычно возникают в детском или подростковом возрасте и продолжают проявляться на протяжении всей жизни. В судебно-психиатрической практике принципы диагностики психопатий, определение их глубины и динамики имеют большое значение, так как в ряде случаев предопределяют экспертное решение.

Согласно новой классификации психических растройств (МКБ-10) предложены следующие диагностические критерии патологии личности:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая несколько сфер функционирования, эффективность, возбудимость, а также стиль отношения с другими людьми;

б) хронический характер аномального стиля поведения;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

157

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают с детства и продолжают свое существование в период зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дисстрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения болезни;

е) расстройство может сопровождаться существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Наибольшее распространение имеют истерические и возбудимые психопатии, наименьшее – паранойяльные (параноидные расстройства личности по МКБ-10), остальные формы представлены приблизительно равномерно.

Возбудимые (эмоционально неустойчивые) психопатии отличаются постоянной эмоциональной напряженностью, раздражительностью, доходящей до приступов ярости. Обычно аффективное реагирование не соответствует поводу и силе раздражителя. Такие личности после аффективных разрядов сожалеют о случившемся, а затем при соответствующих обстоятельствах вновь становятся гневливыми и раздражительными. Им свойствены повышенная требовательность к поведению окружающих, крайний эгоизм, себялюбие, обидчивость и подозрительность. Эти люди не только склонны к конфликтам и неуживчивости, но и властолюбивы, упрямы, придирчивы по мелочам, требуют безапелляционного подчинения своему мнению, покорности, не терпят возражений. У них наблюдаются колебания настроения (дисфории) полярного типа, которые возникают спонтанно или по незначительному поводу. В такие периоды они особенно гневливы и раздражительны, придирчивы к окружающим, создают конфликтные ситуации, а затем сами бурно реагируют на происходящие события. В некоторых случаях расстройства настроения сопровождаются положительным эмоциональным фоном, но всегда с оттенком гневливости и раздражительности.

Мышление возбудимых личностей подчинено аффекту, и поскольку они часто являются упорными спорщиками, вопреки логике настойчиво отстаивают свое мнение, в подростковом возрасте убегают из дома, бродяжничают. В силу своих личностных особенностей любят принимать участие в азартных играх, отрицательный опыт своих поступков не учитывают в последующем поведении. На высоте аффекта они становятся либо агрессивными, либо наносят себе повреждения. Чаще всего это неглубокие самопорезы, следы от которых у них часто имеются на груди, животе и локтевых сгибах. Происхождение их они всегда объясняют реально

158

бытовыми ситуациями. Данная форма психопатий обычно проявляется довольно рано (в позднем детском и подростковом возрасте), по мере старения такие личности становятся скаредными, склонными к накопительству, у них появляются черты ханжества, злопамятности, излишняя жестокость и склонность к правдоискательству, к слезливости в сочетании со злопамятностью.

Психопатии истерического пита (истерические расстройства личности). Лица с данным психическим, расстройством постоянно стремятся быть в центре внимания, поэтому эмоционально оживлены, способны к подражанию, фантазированию, псевдологии. В ответ на неблагоприятные ситуации дают бурные аффективные реакции с рыданиями, выразительной жестикуляцией, "разыгрыванием" определенных сцен, которые заканчиваются нередко истерическими припадками, битьем посуды, угрозами самоубийства. Однако истинные суицидальные попытки у них редки и имеют место в тех случаях, когда не полностью оценивается ими реальная ситуация. Проявления истерических психопатий в одних случаях более сложные и характеризуются яркими полиморфными фантазиями, измененным представлением о реальной обстановке и своем месте в ней, появлением ярко окрашенных видений, в которых отражена психогенная ситуация. В других случаях истерические расстройства более элементарные и выражаются истерическими параличами, парезами, неожиданно появляющимся чувстве удушья (комок в горле), слепоте, глухоте, расстройствах походки (астазия – абазия), истерическими припадками. Все эти нарушения преходящи, возникают в психотравмирующих ситуациях и исчезают по миновании их. Однако истерические формы реагирования на ситуацию со временем закрепляются и в дальнейшем выступают в виде клише, определяющем особенности поведения.

Считается, что истерическая психопатия является женской патологией личности. Однако исследования показали, что у мужчин данные расстройства личности встречаются не реже.

Психопатии шизоидного типа (шизоидное расстройство личности) характеризуются замкнутостью, скрытностью, внешней холодностью, оторванностью суждений от реального мира, причудливостью и парадоксальностью эмоциональной жизни. Эмоциональная дисгармония проявляется сочетанием повышенной чувствительности к одним сторонам жизни и эмоциональной холодностью к другим. Шизоид патологически замкнут, отчужден от людей, живет в мире своих фантазий и представлений о реальной жизни, своих собственных умозаключений и теоретических суждений.

159

Внешне такие лица выглядят чудаковатыми, странными, эксцентричными. Их аффективные реакции часто неожиданны и внешне кажутся неадекватными. У них нет сопереживания чужим бедам и неприятностям. Вместе с тем они часто оказываются интеллектуально одаренными личностями, склонными к нестандартным умозаключениям и логическим построениям, абстрактным и неожиданным выводам. Мир фантазий шизоидов также довольно богат, отвлечен от реальной жизни и обыденных событий. Это мир искусства, парапсихологии, космических проблем. Внимание и избирательная эмоциональная окрашенность шизоидов направлены только на интересующие их вопросы, за пределами которых они рассеянны и проявляют полное отсутствие интересов. Внушаемость и легковерие в них сочетаются с упрямством и активностью в достижении цели. Моторные функции шизоидных личностей бедны. Они часто оказываются лишенными элементарной бытовой приспособляемости и реализации своих потребностей, отличаются повышенной активностью и целенаправленностью в отстаивании своих целей и заключений.

Различают сенситивных и холодных шизоидов в зависимости от эмоциональных форм реагирования. Сенситивный шизоид – раним, мнителен, чувствителен, склонен относить происходящие в жизни события на свой счет. Холодный шизоид замкнут, живет в мире фантазий, лишен чувства сопереживания, робок, необщителен, склонен к сверхценным построениям.

Астенические и психастенические типы психопатий (ананкастное, обсессивно-компульсивное расстройство личности). Личности с данной патологией характеризуются неуверенностью в себе и своих поступках, склонностью к постоянному самоанализу и самоконтролю, повышенной ранимостью, робостью и сензитивно-стью. Их неуверенность в себе порой приобретает характер навязчивых сомнений и подозрений. Они постоянно проверяют завершенность своих действий; запертость дверей и шкафов, своевременность выполненной работы и ее качество, испытывают тревогу не опоздать на работу или на встречу со знакомыми. Психастеник всегда и во всем сомневается, ему трудно принять какое-либо решение, но если оно принято, опять возникают тревожные опасения в правильности его, возможности претворить это решение в жизнь, поэтому он постоянно занят размышлениями о сложившейся ситуации, всегда недоволен собой.

Этим лицам постоянно присуще чувство тревоги, по малейшему соматическому неблагополучию возникают ипохондрические

160

переживания с переоценкой признаков расстройства здоровья. Вместе с тем при выполнении любой работы психастеник чрезвычайно тщателен, скрупулезен, обязателен и педантичен. В конфликтной ситуации такие личности робки, застенчивы, нерешительны. Однако при индивидуально психотравмирующих обстоятельствах могут давать выраженные аффективные реакции с гневливостью, агрессивностью, что выглядит как определенный диссонанс с основными личностными формами поведения.

Паранойяльные психопатии (параноидные расстройства личности) относятся к сложной форме личностной патологии. Основной чертой параноических психопатов является склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих влияние на их поведение. Сверхценные идеи – это комплекс аффективно окрашенных представлений, возникших вследствие реальных обстоятельств, приобретающих в сознании больных доминирующее, не соответствующее истинному значению место. Сложившейся форме психопатии этого типа свойствено наличие паранойяльного (сверхценного) бреда. Этот бред монотематичен (единая тематика), логически разработан, содержание его обращено к внешним психогенным обстоятельствам, ему свойствена бредовая интерпретация реальных событий, выраженная эмоциональная окрашенность болезненных переживаний при отсутствии критической оценки своего состояния и ситуации в целом.

Паранойяльные состояния возникают не спонтанно, а всегда под влиянием дополнительных экзогенных факторов. Наиболее часто такими экзогенными факторами оказываются психогении, реже – различные соматические заболевания. При этом всегда удается установить связь клинических проявлений паранойяльных синдромов с характером экзогенных воздействий. Так, при протрагированном (затяжном) воздействии психогений паранойяльные состояния формируются медленно, исподволь, с постепенным утяжелением и усложнением синдрома с медленным выявлением психопатических черт. И наоборот, при остром и неожиданном воздействии психогенной ситуации паранойяльные состояния характеризуются относительной остротой клинических проявлений, выраженной психопатологической насыщенностью.

Формирование паранойяльной психопатии происходит постепенно, с нарастанием и углублением аномальных качеств личности, с постепенным утяжелением личностных структур и развитием стойких систематизированных, монотематических паранойяльных идей различного содержания. Со временем психогенные факторы

161

перестают звучать в клинической картине, а высказывания больных приобретают характер сложившегося мировоззрения.

Судебно-психиатрическая оценка строится по общим принципам, однако имеет и свои особенности. Большинство лиц с таким диагнозом (92–93%) признаются вменяемыми, так как уровень их личностных расстройств не исключает возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Сложности возникают в экспертной оценке при констатации глубоких психопатий с неблагоприятными формами динамики. В^этих случаях экспертное решение может быть неоднозначным.

С учетом преобладающего нарушения волевых функций у лиц с аномалиями личности, возможной блокадой интеллектуальных функций в экстремальных ситуациях (относительное слабоумие психопатов), частых и длительных состояний декомпенсаций и социальной дезаптации они могут быть признаны невменяемыми. Глубина и клиническая выраженность этих расстройств свидетельствуют о невозможности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В таких случаях состояние психопатов подпадает под признак "иное болезненное состояние" медицинского критерия невменяемости.

Правонарушения, совершенные в состояниях декомпенсаций или психопатических реакций, могут быть расценены как деяния лица, обнаруживающего признаки "временного расстройства психической деятельности". Лица с паранойяльными расстройствами личности часто признаются невменяемыми.

Введение в законодательство института ограниченной вменяемости (ст. 22 УК) позволило индивидуально решать экспертные вопросы в отношении вменяемости психопатических личностей. Под понятие ограниченной вменяемости подпадают те лица, у которых уровень психических расстройств не исключает вменяемости, однако слабость волевых реакций в сочетании с психопатической мотивацией исключает возможность в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. Под действие данной статьи подпадают лица с параноидными расстройствами личности, переживания которых находятся на уровне сверхценных идей, без признаков социальной дезадаптации, психопаты астенического типа, а также шизоидные личности.

162

157 :: 158 :: 159 :: 160 :: 161 :: 162 :: Содержание

163 :: 164 :: 165 :: 166 :: 167 :: 168 :: Содержание

6.6.2. Расстройства влечений

К нарушениям влечений при психопатиях МКБ-10 относит патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), патологическую склонность к бродяжничеству (дромомании), а также расстройства половой идентификации (полового влечения).

Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они испытывают сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они представляют детали игры, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков схваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями.

Пиромании (патологические поджоги) характеризуются стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают пиромании истинные и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются с целью мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажити-рованного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие "зачарованно" стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывает разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пиромании встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройств влечения.

163

Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании так же, как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления, наступает разрядка эмоционального напряжения. Лица, неоднократно привлекаемые к ответственности за кражи, нередко мотивируют свои поступки неодолимым желанием, однако их поведение не может расцениваться как расстройство влечений, если их действия не соответствуют описанным клиническим особенностям клептомании.

К расстройствам влечений относится дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству), когда больные без видимой причины покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Истинную дромоманию следует отличать от ложной. Последняя часто наблюдается в подростковом возрасте и связана со сложными взаимоотношениями в семье (пьянство родителей, жестокие методы наказания и т.д.). Такие подростки, убегая из дома, живут на чердаках, подвалах, иногда переезжают с места на место, примыкают к антисоциальным группам подростков или взрослых, где становятся лицами, подчиненными основным формам поведения группы. В дальнейшем они могут совершать побеги из дома и при отсутствии психотравмирующих ситуаций. Такие формы бродяжничества не могут расцениваться как дромомании, так как обусловлены ситуацией и со временем, по мере повзросления, компенсируются. Данная форма расстройств влечений проводится не во всех классификациях психических расстройств, однако в судебно-психиатрической практике в ряде случаев встречается и нуждается в дифференцированной экспертной оценке.

Расстройства полового влечения и парафилии. Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических сексуальных влечений: расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения.

164

К расстройствам половой идентификации относятся мужской и женский гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных отклонений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом, в то время как в ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым. В соответствии с УК уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие насильственные гомосексуальные акты, в том числе с несовершеннолетними (ст. 132–134). Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения. Ситуации изоляции возникают в однополых коллективах (длительные плавания, исправительные колонии и т.д.).

Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой идентификации возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к истинным расстройствам полового влечения, как правило, не поддаются коррекции и имеют несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы.

Транссексуализм – желание быть принятым в обществе в качестве лица противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола, а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола. По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра, который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с подобного типа нарушениями редко совершают преступления.

165

Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования аномального влечения. Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности, эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам, возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций и возрастанием социальной опасности таких лиц.

В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии, однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия (влечение к детям), геронто-филия (влечение к пожилым), некрофилия (половые акты с трупами), эксгибиционизм (обнажение своих половых органов), садомазохизм (причинение боли при половом акте).

Педофилия – сексуальное влечение к детям. Наблюдается обычно у мужчин, в том числе пожилых, с теми или иными нарушениями половых функций. Это развратные действия, сопровождающиеся показом порнографии, раздеванием детей, осмотром их половых органов, мастурбацией. Иногда с детьми совершаются половые акты как в обычной, так и в извращенной форме. Педофилия может сочетаться с садизмом. В таких случаях детям причиняют телесные повреждения, иногда довольно тяжелые и несовместимые с жизнью. Педофильные акты совершаются как с посторонними, так и с собственными или усыновленными детьми.

Геронтофилия – расстройство сексуального предпочтения, при котором половые акты совершаются с пожилыми и старыми людьми. Геронтофилия – сравнительно редкое извращение, часто сопровождается садистическими тенденциями или жестокими убийствами.

Некрофилия – половое влечение к трупам. Встречается преимущественно у мужчин. Формируется этот вид расстройств влечения у лиц с глубокими формами психопатий или психически больных. Некрофилы часто являются работниками моргов или кладбищ. Они обычно вскрывают могилы или в моргах глумятся над трупами. В экспертной судебно-психиатрической практике они встречаются нечасто. Привлекаются к ответственности за хулиганство и надругательство над телами умерших и местами их захоронения.

Эксгибиционизм – расстройство полового влечения, которое проявляется в периодической или постоянной наклонности к обнажению

166

своих половых органов, особенно перед лицами противоположного пола (чаще перед женщинами), без намерений полового контакта. Обнажение сопровождается половым возбуждением с эрекцией. Подобного типа наклонности обычно проявляются на высоте эмоционального напряжения и чередуются со светлыми периодами. Подобные правонарушения типичны для лиц с расстройствами полового влечения типа эксгибиционизма.

Садомазохизм – достижение полового удовлетворения путем причинения страдания сексуальному партнеру (садизм). Такие лица иногда получают половое удовлетворение, совершая половые акты с жертвой, находящейся в состоянии агонии. Разновидностью садизма является мазохизм – получение сексуального удовлетворения при унижениях и страданиях, причиняемых ему сексуальным партнером. В практике чаще встречается сочетание садизма с мазохизмом, что составляет синдром садомазохизма. Как правило, этим лицам свойствены серийные убийства, которые исчисляются несколькими жертвами. В обычной жизни садомазохисты не проявляют социальной дезаптации, не производят впечатления лиц с какими-либо аномалиями психики, поэтому преступления такого рода трудно раскрываемы.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике истинные расстройства влечений встречаются нечасто. Вместе с тем лица, привлекаемые к ответственности за различные преступления, нередко говорят о своем влечении к воровству, поджогам, бродяжничеству и т.д. В этих случаях всегда возникает необходимость в отграничении истинных нарушений влечений от ложных. Последние обычно носят характер зафиксировавшихся антисоциальных привычек, образа жизни, психологических установок личности. Судебно-психиатрическая оценка лиц с наличием таких форм поведения опирается в основном не на анализ однотипных общественно опасных деяний, а на выявление основной почвы, на которой они возникают.

Если указанные формы поведения возникают у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, органическим заболеванием центральной нервной системы, то решение экспертных вопросов зависит от глубины и выраженности психических расстройств, свойственных основному заболеванию.

Истинным расстройствам влечения свойственны определенные закономерности – это повторность однотипных действий без какой-либо материальной заинтересованности, отсутствие сокрытий противоправного деяния, его патологическая мотивировка, подчиненность действий характеру влечения.

167

Лица, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы не выявлены истинные расстройства влечений, а констатировались лишь признаки психопатий и нерезко выраженные резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы, не подпадают под действие ст. 21 УК, так как они могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих истинными расстройствами влечений, независимо от их содержания, неоднозначна. В тех случаях, когда нарушения влечений не достигают степени неодолимости при наличии частичной критики к своим действиям, борьбы мотивов перед правонарушением или находятся в стадии формирования, допустимо рекомендовать применение ст. 22 УК, которая предусматривает наличие такого психического расстройства, которое лишало бы лицо возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Применение ограниченной вменяемости к лицам с нарушенными влечениями подразумевает присутствие в деяниях данных лиц мотивации правонарушения, соответствующей форме нарушенных влечений.

В тех случаях, когда расстройства влечений становятся ведущим признаком, сливаются с личностью, не поддаются коррекции, с нарушенной критической оценкой поведения в целом, следует считать оправданным применение статьи о невменяемости.

168

163 :: 164 :: 165 :: 166 :: 167 :: 168 :: Содержание

168 :: 169 :: 170 :: 171 :: 172 :: 173 :: Содержание

6.7. Временные психические расстройства

6.7.1. Исключительные состояния

По характеру возникновения и течения исключительные состояния сходны между собой: начинаются и заканчиваются внезапно, протекают на фоне измененного сумеречного помрачения сознания, сопровождаются чаще всего бурным двигательным возбуждением и агрессией. К особенностям этих состояний следует отнести то, что лица в данном состоянии не доступны контакту с другими людьми, эти эпизоды длятся непродолжительное время (чаще минуты, реже – часы), после чего у них наступает истощение физических и психических сил (прострация), а чаще сон с последующим восстановлением психического здоровья. О произошедшем деянии у таких лиц отмечают полную или реже частичную амнезию.

168

Все эти расстройства объединяются большим сходством клинической картины и главными психотическими особенностями течения, а также обратимостью этих расстройств, определенной общностью патологических механизмов и теми ретроспективными трудностями, которые возникают при их диагностике. Судебно-психиатрическая практика подтверждает целесообразность и оправданность выделения форм исключительных состояний в самостоятельную группу.

Несмотря на то что исключительные состояния могут возникать у практически здоровых людей, все-таки чаще они наблюдаются у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, у которых психиатры отмечают психопатологические отклонения. Именно последние создают ту или иную степень психической неустойчивости, которая вместе с тем ни в коей мере не является проявлением психического заболевания в узком смысле этого слова. Но все-таки эта психическая неустойчивость является преимущественным фактором, обусловливающим развитие исключительных состояний.

Патологическое опьянение (острый транзиторный психоз) – острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для возникновения патологического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва проявляется в резидуаль-ных явлениях перенесенных в прошлом органических заболеваний, центральной нервной системы, в том числе черепно-мозговых травм, однако выраженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. Большую роль в возникновении патологического опьянения играет временная почва – усталость, переутомляемость, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно.

Патологическое опьянение возникает остро на фоне обычной картины алкогольного опьянения (шаткая походка, нечеткая речь, снижение критических способностей, пьяное балагурство или гневливость, придирчивость и т.д.) и характеризуется резким изменением состояния субъекта. Основным симптомом патологического

169

опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем и появляется бредовое ее толкование.

Различаются две главные формы патологического опьянения: эпилептиформный и параноидный варианты. При эпилептиформном варианте отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и безмотивное возбуждение, бесцельное неистовство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими.

При типичной картине параноидного, или галлюцинаторно-параноидного, варианта в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающиеся аффектом страха.

Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимается с удивлением, как чуждое. Патологическое опьянение сопровождается последующим запамятованием происшедшего. Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики – тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем.

Патологический аффект – это болезненное состояние психогенного происхождения, возникающее у практически психически здорового человека.

 Патологический аффект понимается психиатрами как острая реакция в ответ на психотравмирующее воздействие, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания по типу аффективного сумеречного состояния.

Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью:

170

подготовительной. Личностная переработка психогении, возникновение и нарастание аффективного напряжения. Острая психогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд, резко ускоряя возникновение аффекта. Длительная психотравмирующая ситуация удлиняет нарастание аффективного напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму "последней капли" может вызвать наступление острой аффективной реакции;

фазой взрыва. Возникает кратковременное психотическое состояние: кратковременные расстройства восприятия в виде гипоакузий (звуки отдаляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие), иллюзорные восприятия. О нарушении сознания и патологическом характере аффекта свидетельствуют также чрезвычайно резкий переход интенсивного двигательного возбуждения, свойственного второй фазе, в психомоторную заторможенность;

заключительной. Отсутствие каких-либо реакций на содеянное, невозможность контакта, терминальный сон или болезненная прострация, представляющая собой одну из форм оглушения.

Основным критерием разграничения патологического и физиологического аффектов служит установление симптомов пси-хогенно обусловленного сумеречного состояния сознания при патологическом аффекте или аффективно суженного, но не психотического состояния сознания при физиологическом.

Понятие реакции короткого замыкания практически исчезло из экспертной практики. Часть этих состояний квалифицируется как патологический или физиологический аффект. Так называемые реакции короткого замыкания могут развиваться у практически психически здоровых лиц, как правило, с астеническими личностными особенностями, а также при наличии легкой резидуальной органической патологии, чаше посттравматического генеза.

Реакции короткого замыкания возникают обычно на фоне пролонгированной психотравмирующей ситуации. Подготовительный этап длительный, характеризуется формированием "аффективной почвы" (снижение порога аффективной устойчивости), на фоне которой развиваются неглубокие депрессивные состояния, проходящие этапы астенический, психосоматический, с формированием сверхценных идей.

Психогенное изменение сознания происходит внезапно, после дополнительного, часто малозначительного повода, клинически состояние протекает в виде двигательного возбуждения со

171

стереотипными агрессивными действиями или с наличием иллюзорных, дереализационных расстройств (иное восприятие лиц и окружающей обстановки). В тех случаях, когда имеется временная или постоянная почва, реакции короткого замыкания близки по клиническим проявлениям к патологическому аффекту с психогенным сумеречным нарушением сознания.

Патологическое просоночное состояние в судебно-психиатрической литературе описывалось под названиями "физиологическое и патологическое опьянение сном", "сновидное опьянение"", относящееся к расстройствам пробуждения. Патологические просоночные состояния, как правило, развиваются у лиц, склонных и ранее к расстройствам сна, особенно пробуждения, сопровождающихся медленным восстановлением ориентировки в окружающем. Возникновение их может провоцироваться приемом алкоголя.

Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вблизи, и искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения. В период просоночного состояния сознание помрачено, в силу чего полностью отсутствует контакт с окружающими, последовательность и целенаправленность действий определяется содержанием сновидений. После правонарушения сон или продолжается, или наступает пробуждение с последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. Однако возможны фрагментарные воспоминания, касающиеся в основном содержания сновидений. Сновидения, как правило, носят яркий, устрашающий характер, сопровождающийся страхом и необходимостью обороны.

Судебно-психиатрическая оценка. Патологическое опьянение всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправное деяние в таком состоянии.

Судебно-психиатрическая оценка патологического и физиологического аффектов различна. При совершении аффективного деликта невменяемость определяется только наличием признаков патологического аффекта в момент правонарушения. Данное состояние подпадает под понятие временного расстройства психической деятельности медицинского критерия невменяемости, так как исключает возможность такого лица в момент совершения противоправных действий осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Судебно-психиатрическая оценка реакции короткого замыкания соответствует оценке патологичекого аффекта – признанием

172

лица невменяемым в отношении инкриминируемого ему правонарушения. Выбор меры медицинского характера определяется наличием органически измененной почвы, выраженностью реактивного состояния на момент обследования и характером противоправного деяния.

Лица, совершившие правонарушения в состоянии патологического просоночного состояния, признаются невменяемыми.

173

168 :: 169 :: 170 :: 171 :: 172 :: 173 :: Содержание

173 :: 174 :: 175 :: 176 :: 177 :: 178 :: 179 :: Содержание

6.7.2. Реактивные состояния

 Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы, и составляют две основные подгруппы – неврозы и реактивные (или психогенные) психозы.

Неврозы – это группа психических расстройств, возникающих под влиянием психических травм, сопровождающихся нарушением общего самочувствия и различных сомато-вегетативных функций, эмоциональной неустойчивостью, повышенной психической истощаемостью при достаточно сохранной оценке окружающего и осознания факта своего болезненного состояния. Им не свойственны такие тяжелые (выраженные) формы психических расстройств, как бредовые идеи, галлюцинации, интеллектуально-мнестические расстройства и т.д. Психическая травма может быть обусловлена острым эмоциональным стрессом или невыраженными, но длительными неприятными переживаниями при отсутствии положительной эмоциональной поддержки.

Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: 1) неврастения, 2) истерический невроз и 3) невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой – от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении исчезают бесследно.

173

Проявления истерического невроза чрезвычайно многообразны. Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом встречались явления астазии – абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Отмечаются также болевые ощущения в разных частях тела и различных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативным нарушениям отводится особое значение в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника желудка. При волнении отмечаются учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, одышка, поносы и другие функциональные расстройства внутренних органов.

Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения,

174

и имеет две основные формы: 1) навязчивости, содержание которой носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер, и 2) чувственно-образной навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием. В клинической картине всегда представлены неврастенические симптомы – раздражительная слабость, повышенная истощаемость, нарушения сна.

К группе навязчивостей относятся:

навязчивые сомнения – постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий;

навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым);

навязчивые воспоминания – непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательно окрашенного эмоционально события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий;

навязчивые страхи (фобии) – особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия);

навязчивые действия – движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник). В дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность.

При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с болезнью не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

175

Реактивные психозы можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу существованию, чаще всего при массовых катастрофах (землетрясение, авария, наводнение и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным, непрогнозировавшимся известием, арестом и т.п.

Острые шоковые реакции встречаются редко, их продолжительность от 15–20 м до нескольких часов или суток. Они проявляются в двух формах:

гипокинетической (или психогенной психомоторной заторможенностью). Проявляется внезапно наступающим состоянием оцепенения, полной обездвиженностью, нарушением восприятия внешних раздражителей и отсутствием речи. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподобной оглушенности с последующей амнезией;

гиперкинетической (или психогенного психомоторного возбуждения). Характеризуется внезапно наступающим хаотическим беспорядочным метанием, бессмысленным бегством, нередко в направлении опасности. Больные куда-то стремятся, их движения бесцельны, недифференцированы и нецелесообразны. Мимика отражает устрашающие переживания, высказывания бессвязны, отрывочны. Иногда при этом преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока.

По психопатологической картине подострые реактивные психозы более сложны и многообразны, чем острые шоковые реакции. Они развиваются более медленно и постепенно. После воздействия психогенной травмы проходит определенный период переработки травматизирующего переживания. В одних случаях подострые реактивные психозы имеют вначале острую стадию, которая затем переходит в подострую, в других – подострым реактивным психозам предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов – от двух-трех недель до двух-трех месяцев. К таким психозам относятся психогенная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы.

Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых особое место занимает

176

депрессивный синдром, проявляющийся в аффекте тоски, тревоги и более или менее выраженной общей психомоторной заторможенности.

Выделяют четыре клинических варианта, наиболее часто встречающихся в настоящее время в судебно-психиатрической практике: 1) простые, или, по терминологии некоторых авторов, "чистые" реактивные депрессии; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдромы.

Психогенный параноид и галлюциноз, острые параноиды (без галлюцинаторных явлений) относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Возникают они, как правило, у психопатических и акцентуированных личностей тормозимого круга, у лиц в возрасте обратного развития (после 50 лет), а также с последствиями органического поражения головного мозга (травматической и сосудистой природы) обычно после ареста, в тюрьме, нередко на фоне бессонницы.

В начальной стадии у больных появляются непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания, оно характеризуется недостаточной четкостью дифференцированности восприятии. Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, боясь быть отравленными, отказываются от еды, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Перелом в состоянии больных наступает сразу же после перевода их в стационар. Раньше всего обычно исчезают галлюцинации, напряженный аффект страха сменяется тоскливой депрессией с элементами тревоги, а в последующем – общей астенией. Бред не обнаруживает тенденции к дальнейшему развитию, однако длительное время не восстанавливается полная критика к пережитому. Нередко в подобных случаях отмечается затяжное течение реактивного психоза.

В судебно-психиатрической клинике чистые психогенные параноиды или психогенные галлюцинозы в настоящее время встречаются очень редко.

Истерические психозы. Чаще эта форма развивается у лиц с последствиями травматического поражения головного мозга, а также у психопатических личностей, преимущественно истерического и возбудимого круга. Бредоподобные фантазии иногда развиваются остро, на фоне подавленного настроения, эмоционального напряжения с элементами тревоги. Патологическое фантастическое

177

творчество характеризуется быстрым развитием бредо-подобных построений, отличающихся изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают замещение тяжелой непосильной ситуации конкретными по содержанию вымыслами, стремление к реабилитации. Больные рассказывают о своих полетах в космос, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение.

Реактивный психоз с синдромом бредоподобных фантазий необходимо отграничивать от встречающегося в условиях заключения своеобразного непатологического творчества, которое отражает тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении. В этих случаях больные также пишут "научные" трактаты нелепого, наивного содержания, предлагают различные методы борьбы с преступностью, излечения тяжелых заболеваний, продления жизни и т.п. Однако в отличие от реактивного психоза с синдромом бредоподобных фантазий в этих случаях отсутствуют выраженное эмоциональное напряжение с элементами тревоги, а также другие психотические истерические симптомы.

Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (шесть месяцев, год и до пяти лет), но и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания.

При подострых реактивных психозах с депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным и параноидным синдромами на затяжном этапе ведущую роль играет тоскливая депрессия с элементами тревоги. Постепенное углубление депрессии сопровождается нарастающей психомоторной заторможенностью. К отмечавшимся в под остром периоде бредовым идеям отношения, особого значения и преследования присоединяются бредовые идеи самообвинения, греховности, патологическое бредовое толкование окружающего. Больные убеждены, что на них как-то по-особенному смотрят, "не хотят садиться за общий стол", так как знают об их преступлениях и "неблаговидных поступках" в прошлом, о которых они сами забыли и только недавно "вспомнили" по отдельным намекам окружающих.

У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.

178

Судебно-психиатрическая оценка. При установлении реактивных состояний в момент совершения общественно опасного деяния лицо признается невменяемым. Однако обычно реактивные состояния возникают после совершения правонарушения во время следствия, а также по его окончании, до или после вынесения приговора и в период отбывания наказания. Перед экспертизой, как правило, ставится вопрос об оценке психического состояния лица после совершения правонарушения в указанные временные промежутки.

В соответствии с ч. 1 ст. 81 УК установление реактивного состояния, развившегося после совершения криминальных действий, может быть основанием для освобождения от наказания, но не от уголовной ответственности.

Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, нельзя назначить наказание. Для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнить или в дальнейшем осуществлять уже назначенное наказание. Суд может назначить таким лицам принудительные меры медицинского характера (ст. 97, 99 УК).

179

173 :: 174 :: 175 :: 176 :: 177 :: 178 :: 179 :: Содержание

180 :: 181 :: 182 :: 183 :: Содержание

1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19

Похожие:

Текст взят с психологического сайта iconОбразец оформления материалов: россия в меняющемся мире: экономические...
Текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст текст...
Текст взят с психологического сайта icon-
Весь текст печатаемых далее Протоколов взят с подлинного издания С. Нилуса, напечатанного в типографии Свято Троицкой Сергиевой Лавры...
Текст взят с психологического сайта iconСтатья затрат
Обслуживание сайта или, другими словами, поддержка сайта является одним из процессов, которые необходимы клиенту после разработки...
Текст взят с психологического сайта iconОбразец оформления тезисов
Текст Текст Текст Текст Текст Текст Текст Текст Текст Текст Текст Текст Текст
Текст взят с психологического сайта iconПрограмма «Курс молодого бойца» для редакции школьного сайта. (12...
В соответствии с рекомендациями Министерства образования РФ мы разработали программу, обучающую школьников создавать контент (содержание)...
Текст взят с психологического сайта iconАдрес страницы, на которой будет располагаться текст
Основная цель: Побудить посетителей сайта, которые входят в группу целевой аудитории, обратиться к консультанту: сделать звонок,...
Текст взят с психологического сайта iconПоложение о конкурсе на лучшее название сайта Образцового хореографического ансамбля «Дружба»
Конкурс проводится с целью выбрать для сайта действительно красивое и легко запоминающееся название, а также раскрыть творческий...
Текст взят с психологического сайта iconПример оформления текста статьи
Текст статьи. Текст статьи. Текст статьи. Текст статьи. Текст статьи. Текст статьи. Текст статьи (см рис.)
Текст взят с психологического сайта iconО проведении конкурса на лучший текст
Настоящее Положение регламентирует статус и порядок проведения конкурса на лучший текст (текст и музыку) Официального гимна Государственного...
Текст взят с психологического сайта iconНазвание доклада
Текст доклада. Текст доклада. Текст доклада. Текст доклада. Текст доклада. Текст доклада. Текст доклада. Текст доклада. Текст доклада....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница