Реферат На тему: Системы медицинского страхования


Скачать 306.42 Kb.
НазваниеРеферат На тему: Системы медицинского страхования
страница1/3
Дата публикации10.10.2013
Размер306.42 Kb.
ТипРеферат
vb2.userdocs.ru > Медицина > Реферат
  1   2   3
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики

Реферат

На тему:

Системы медицинского страхования

Исполнитель: студентка 5 курса,43 группы

Лашманова Елена

Преподаватель: доцент Краева Галина

Константиновна.

Москва, 2008 г.

Содержание

1)Организация медицинского страхования

2)Цели и задачи медицинского страхования

3)Сравнительная характеристика социального и коммерческого видов медицинского страхования

^ 4)Правовая форма организации

5)Список литературы

Организация медицинского страхования
В настоящее время возможны несколько вариантов медицинского страхования населения:

— система здравоохранения экономически развитых стран, где охрана здоровья финансируется из 3 основных источников — отчисления от доходов предпринимателей, отчисления из государственного бюджета и страховые взносы населения;

— медицинское обслуживание застрахованных, как часть системы социального страхования, когда все взносы на эту систему поступают в государственный бюджет и затем распределяются по учреждениям (такая система существует в России и Великобритании);

— система добровольного страхования здоровья, которая обеспечивает оплату медицинской помощи коммерческими (получающими за эту работу прибыль), некоммерческими и благотворительными организациями (такая система функционирует, например, в США);

— страховая система (или, как ее называли ранее в России, “страховая рабочая система”) — финансирование медицинской помощи рабочим, служащим и членам их семей исключительно за счет предпринимателей.1 (Лучкевич В.С., Поляков И.В. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.)

По мнению Н.А. Леванта, наибольший интерес в России вызывают следующие варианты добровольного медицинского страхования:2 (Левант Н.А. Организация медицинского страхования в России М., 1993)

1.                 Виды добровольного медицинского страхования, предусматривающие выплаты не связанные со стоимостью лечения:

-         страхование на случаи установления диагноза заболевания;

-         страхование на случай заболевания в связи с травмой;

-         страхование на случай потери дохода в связи с заболеванием;

-         страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации.

2.                 Виды, добровольного медицинского страхования, обеспечивающие выплаты в виде компенсации расходов на лечение:

-         страхование расходов на амбулаторное лечение;

-         страхование расходов на стационарное лечение;

-         страхование хирургических расходов;

-         страхование расходов по послеоперационному уходу;

-         комплексное страхование медицинских расходов.3 (Левант Н.А. Организация медицинского страхования в России М., 1993)

Отсутствие эффективного механизма управления и хозяйствования в здравоохранении, недостаток бюджетных средств и стабильных внебюджетных источников финансирования, недостаточная оснащенность учреждений здравоохранения медицинской техникой, нехватка лекарственных средства, низкая заработная плата медицинских и фармацевтических работников не обеспечивают должного уровня оказания медицинской помощи населению, приводят к незаинтересованности медицинских работников в повышении эффективности и качества работы. Несмотря на ежегодное увеличение выделяемых на развитие здравоохранения бюджетных средств, доля их в объеме валового национального продукта за последнее десятилетие не превышала 3—4% (в 2—2,5 раза меньше, чем расходуется на здравоохранение в развитых странах).

Действующий порядок финансирования здравоохранения требует новых форм и подходов, основанных на сочетании заинтересованности и ответственности за охрану здоровья не только государства, но и министерств, ведомств, предприятий, учреждений, организаций, каждого гражданина. Такой формой является медицинское страхование, которое предусматривает комплекс мероприятий по аккумулированию страховыми организациями финансовых средств, поступающих из бюджетных и внебюджетных источников на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам, при условии оплаты страховой организацией медицинских услуг застрахованному лицу в определенных договором случаях.

Одним из основных условий медицинского страхования является свободный выбор застрахованным врача и лечебно-профи­лакти­ческого учреждения, что предопределяет появление конкуренции и способствует улучшению качества медицинской помощи и повышению внимания к каждому гражданину, поскольку источником материального благосостояния работников здравоохранения будут являться средства, полученные за оказание медицинской помощи.

Принципиально новый подход к финансированию здравоохранения определяет закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (1991). В области финансирования здравоохранения предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Медицинское страхование может быть обязательным или добровольным.

Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.4[37]5[38]

Таким образом, в основе системы ОМС лежат следующие организационные принципы:

1.   Всеобщность - все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг включенных в программу ОМС. Нормы ОМС распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними договора.

2.   Государственность - средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство является непосредственным страхователем для неработающей части населения (учащиеся, студенты, пенсионеры). Государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС. Государство обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3.   Некоммерческий характер - средства ОМС не могут стать доходом или прибылью юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. ОМС нерентабельно и не одна страховая компания не занимается только медицинским страхованием. Как правило, страховые компании занимаются добровольным медицинским страхованием, могут заниматься и немедицинским страхованием.

4.   Общественная солидарность и социальная справедливость - все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Срабатывает принцип - здоровый платит за больного. Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от размера платежа по ОМС и граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг. Срабатывает принцип - богатый платит за бедного.6(Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., 1994)7

Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.

Во главе всей службы ОМС стоит федеральный фон ОМС (ФФОМС). Финансирование за счет предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов и за счет государственного бюджета. От хозяйствующих объектов в фонд поступают деньги в количестве 0.2% от фонда заработной платы, от государственного бюджета.

Территориальный фон ОМС (ТФОМС) - это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений. Деньги от предприятия и государственного бюджета. От предприятий поступает 3.6% от фонда заработной платы (сумма 3.8%). Эти отчисления идут на работающую часть населения. За неработающую часть населения платит государственный бюджет (сейчас эта сумма составляет менее 1% на все здравоохранение, а не только на территориальный фонд).

Страхователь — это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся страхователем в силу закона. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщик — это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности, получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. В случае медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация. Под последней понимается юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию, которая выдается Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью на каждый вид страхования. Страховщики должны четко разделять деньги по медицинским учреждениям в соответствии с договором об ОМС.

Страховые медицинские организации — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься этой деятельностью. Лицензия выдается Министерством экономики и финансов Российской Федерации или его органами.

Страховая компания имеет такие отделы, как отдел добровольного медицинского страхования, медицинский отдел, который занимается анализом деятельности ЛПУ, финансово-экономический, юридический, инженерно-технический и коммерческий отделы.

Страховым медицинским организациям не разрешено заниматься производственной, торгово-посреднической и банковской деятельностью. Кроме этого необходимо соблюдение ряда условий для медицинских страховых организаций, которые имеют лицензию на обязательное медицинское страхование. Медицинская страховая организация должна обладать уставным капиталом не менее 1200 минимальных размеров оплаты труда. Соотношение собственных и финансовых ресурсов не может быть более 1:20. Этой организации не разрешено в целях коммерческой деятельности использование средств, предназначенных для реализации программ обязательного медицинского страхования (кроме приобретения на средства резервного фонда ценных бумаг и банковских депозитов).

Не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций органы управления здравоохранения и медицинские учреждения, однако они могут владеть их акциями (не более 10% общего пакета акций). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Основной задачей страховой медицинской организации служит проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за качеством медицинских услуг.

Страховые медицинские организации могут: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке медицинскому учреждению или медицинскому работнику иск о материальном возмещении физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан» и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации обязаны осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческого основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, добросовестно выполнять все условия заключенных договоров, создавать в установленном порядке страховые резервы, защищать интересы застрахованных. Эти организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.

Ниже по цепочке от страховщиков стоят учреждения амбулаторно-поликлинического типа и учреждения стационарного типа. Амбулаторно-поликлинические учреждения создают амбулаторный фонд (АФ) и финансируются по нормативу на одного жителя (цифра меняется каждый месяц, весною 1996 года 8400 руб. в месяц.). Стационарные учреждения создают госпитальный фонд (ГФ). Финансирование проводится на одного пролеченного больного.

Медицинские учреждения — это лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, коллективы и лица, имеющие лицензию на право заниматься определенными видами деятельности и оказанием услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения, независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, созданные при органах государственного управления из представителей территориальных комитетов по здравоохранению, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Осуществляется также аккредитация медицинского учреждения, то есть определение его соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.

Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).

В государственных программах обязательного медицинского страхования по-прежнему на первом месте стоят целевые профилактические программы (оздоровление внешней среды, планирование семьи, профилактика инфекционных заболеваний, преодоление факторов риска, формирование здорового образа жизни и др.). Для реализации комплексных российских и региональных программ “Здоровье”, для обеспечения медико-социального, санитарного и эпидемического благополучия населения необходимо финансирование из государственного бюджета, местных бюджетов.

В рамках ОМС застрахованному лицу предоставляется следующий объём медицинской помощи:

1.   Обеспечение первичной медицинской помощи включающей: скорую помощь при внезапных заболеваниях угрожающих жизни, травмах, отравления, родах.

2.   Лечение в амбулаторных условиях острых и обострений хронических заболевания, травм и несчастных случаев.

3.   Лечение на дому лиц не могущих посетить поликлинику.

4.   Профилактические мероприятия, осуществляемые детям, подросткам, инвалидам и участникам ВОВ, беременным женщинам и родильницам, а также больным с туберкулезом, онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами и после инфарктов и инсультов.

5.   Стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18 лет, а также учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.

6.   Лекарственная помощь в соответствии с перечнем заболеваний с льготным обслуживанием8.

Стационарная помощь: больным с острыми заболеваниями, травмами, инфекционными заболеваниями, онкологическим больным, при беременности и родах, абортах и по медицинским показаниям.

Медицинское страхование предусматривает создание специального “Фонда здравоохранения” для гарантированного медико-социаль­ного обеспечения населения необходимым комплексом медицинских услуг. Создается сеть религиозных, благотворительных, меценатских и общественных организаций и фондов, которые содействуют расширению комплекса медико-социальных услуг.

Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.

В разделе “Общие положения” отмечено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Во втором разделе “Система медицинского страхования” представлены объекты медицинского страхования (страховой риск), дана структура договора о медицинском страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и обязанности страхователя, фондов здравоохранения и страхования и др.

Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием и др.

Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования отражена в четвертом разделе, где подробно анализируются права и обязанности медицинских учреждений, вопросы организации работы по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, программа обязательного медицинского страхования. Договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи и тарифах на медицинские услуги направлен на обеспечение рентабельности их деятельности.

В пятом разделе “Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования”координируются ответственность сторон, право страховой медицинской организации на возмещение расходов и др. Разработано положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием. Страховые компании и медицинские учреждения (лаборатории) обязаны иметь лицензию (документ) на право заниматься медицинской деятельностью по обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, иметь диагностическое оборудование, лечебные комплексы с современными методами профилактики, диагностики и лечения.

В приказе МЗ РФ № 93 от 20.03.92 г. «“О мерах по выполнению закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”» отмечено, что на первом этапе создаются лицензионные комиссии при комитетах по здравоохранению местных администраций, которые изучают представленные документы, акты, оборудование, методики и др.; назначаются группы экспертов, которые анализируют данные, определяют объем и срок действия лицензии.

Вышеуказанный закон определяет основные права и обязанности участников медицинского страхования. Гражданин РФ имеет право: на обязательное и добровольное медицинское страхование; на свободный выбор страховой медицинской организации и врача в соответствии с договором; на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплачиваемого страхового взноса; на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба; на возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страховая медицинская организация (СМО) имеет право: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов, тарифы на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медработнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана: заключить договор с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию; выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; возвращать часть страховых взносов страхователю, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи; защищать интересы застрахованных.
  1   2   3

Похожие:

Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconПрограмма страхования ргс защита от клеща к полису добровольного...
Застрахованному лицу после укуса (присасывания) клеща в период действия договора страхования
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconПлан. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты...
Обязательное медицинское страхование введено с 1 января 1993 года, является составной частью государственного социального страхования....
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconРеферат На тему
На тему: Механизм действия высокоинтенсивного лазерного излучения на биологические ткани
Реферат На тему: Системы медицинского страхования icon47. Социальные взносы, нб и объекты обложения
Начисление и порядок уплаты страховых взносов определены федеральным законом от 24 июля 2009г. №212-фз «О страховых взносах в Пенсионный...
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconФедеральный закон
Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,...
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconФедеральный закон
Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,...
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconРазмеры страховых премий по договорам страхования в рамках международной...
Размеры страховых премий по международному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств «Зеленая карта»...
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconИндивидуальное задание по теме 1
Требования. Реферат выполняется на заданную тему (см файл Распределение тем рефератов и презентаций doc). Реферат должен состоять...
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconКомитет совета федерации по бюджету и финансовым рынкам
Федерального закона «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» и статьи 14 и 16 Федерального закона «О страховых...
Реферат На тему: Системы медицинского страхования iconКомитет совета федерации по социальной политике
Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и статьи 14 и 16 Федерального закона "О страховых...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница