Заявление


Скачать 20.19 Kb.
НазваниеЗаявление
Дата публикации20.02.2014
Размер20.19 Kb.
ТипДокументы
vb2.userdocs.ru > Медицина > Документы
Регистрационный номер _______ В Министерство здравоохранения

"____"_________________200__ г. Республики Татарстан

420111, Казань, Островского, 11/6




заявление


о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Заявитель _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Место жительства ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность _______________________________________

________________________________________________________________________________

вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности

1.______________________________________________________________________________2.______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Телефон ___________________ Факс ________________ E-mail _________________________

ОГРНИП _______________________________

Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя выдано___________________________________________________________________________________________________________________________

^ Наименование и место нахождения регистрирующего органа

Дата внесения записи "___"_____________ 200__ г.

Бланк: серия ______ номер ____________________

ИНН _______________________________________

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица выдано_________


________________________________________________________________________________

^ Наименование и место нахождения налогового органа

Дата постановки на учет "___"___________ 200__ г.

Бланк: серия _______номер ____________________

Код ОКПО __________________________________

прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно приложению 1 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь при осуществлении лицензируемых видов деятельности соблюдать определенные Положением о лицензировании медицинской деятельности лицензионные требования и условия, в случае изменения имени, места жительства, адреса места осуществления лицензируемой деятельности не позднее, чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения, а также в случае досрочного прекращения осуществления лицензируемой деятельности в течение 15 дней подать заявление о досрочном прекращении действия лицензии.
Индивидуальный

предприниматель ________________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия

"____"______________ 200__ г.
М.П.






Настоящий бланк распечатан с помощью системы «Электронное Правительство Республики Татарстан».

Электронная форма документа размещена на Портале Правительства Республики Татарстан http://formular.tatar.ru (распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 21.12.2007 № 2153-р)




Похожие:

Заявление iconЗаявление о нарушении избирательного законодательства
Российской Федерации прошу комиссию рассмотреть данное заявление немедленно, в моем присутствии, принять мотивированное решение по...
Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление

Заявление iconЗаявление-анкета

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница