Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине


Скачать 167.51 Kb.
НазваниеИспользование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине
Дата публикации13.02.2014
Размер167.51 Kb.
ТипДокументы
vb2.userdocs.ru > Медицина > Документы
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИЕМОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ
В последнее десятилетие существенно возросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина (ДМ). Несмотря на то что потребность в ДМ была осознана много лет назад, настоящее развитие это направление получило лишь недавно.

Термин «доказательная медицина» (научно-обоснованная медицина; медицина, основанная на доказательствах; англоязычное определение звучит как evidence-based medicine) впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета МакМастер в Торонто.

В основе доказательной медицины лежит клиническая эпидемиология, являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематиче­ских и случайных ошибок. Главнейший постулат клинической эпидемио­логии — любое решение в медицинской практике должно опираться на строго доказанные научные факты — лег в основу доказательной медици­ны.

Термины «доказательная медицина» и «клиническая эпидемиология» быстро прижились в биомедицинской литературе, однако не существова­ло четкого их определения. И в настоящее время отсутствует единое определение доказательной медицины (клинической эпидемиологии) — в литературе можно встретить несколько вариантов. Вот некоторые из них:

  • ДМ — это добросовестное, точное и осмысленное использование луч­ших результатов клинических исследований для выбора лечения конк­ретного больного.

  • ДМ — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предпо­лагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных.

  • ДМ — это такой подход к медицинской помощи, который обеспечива­ет сбор, интерпретацию и интеграцию надежных, важных и примени­мых на практике доказательств, полученных в специальных исследова­ниях, учитывающих наблюдения клиницистов и жалобы пациентов.

♦ ДМ — это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Очень скоро стало понятно, что принципы доказательной медицины применимы не только для клинической практики, но и любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптималь­ной системы здравоохранения.

Существует несколько причин, определяющих необходимость появ­ления доказательной медицины. Одна из них — увеличение объема до­ступной информации (новые препараты, методы лечения, диагностики, профилактики и т. д.), которую для использования на практике необхо­димо не только проанализировать, но и обобщить и критически оценить.

Другая причина — экономическая. От того, насколько убедительны научные данные в отношении медицинской и экономической эффек­тивности, зависит правильность расходования финансовых средств. Вполне естественно, что наиболее рациональным решением будет на­правление этих ресурсов на развитие методов профилактики, диагности­ки и лечения, практическая польза которых подтверждена исследования­ми, удовлетворяющими критериям научно-обоснованной медицинской практики.

Гпавнейший принцип доказательной медицины — каждое решение в меди­цине должно основываться на строго доказанных научных фактах.

Основной целью внедрения принципов ДМ в практику здравоохране­ния является оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значи­мых факторов.

Принципы ДМ позволяют разрабатывать наиболее эффективные, бе­зопасные и экономичные современные терапевтические и профилакти­ческие стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном случае.

Реализация принципов ДМ в медицинской практике подразумевает выпол­нение нескольких этапов:

  1. формулировку четкого вопроса, на который необходимо найти от­вет;

  2. поиск в литературных источниках лучшей доказательной информа­ции для ответа на вопрос (например, поиск подходящих биомеди­цинских статей);

  3. критическая оценка найденных доказательств на предмет их обо­снованности, достоверности и применимости;

  1. внедрение полученных результатов в медицинскую практику;

  2. оценка эффективности внедрения.


^ Формулировка вопроса и поиск ответа

Поиск решения какой-либо медицинской проблемы начинается с поста­новки вопроса. Умение разделить поставленный вопрос на составные ча­сти существенно помогает в поиске ответа и является одним из основопо­лагающих навыков, необходимых для соблюдения принципов ДМ. В большинстве своем каждый из вопросов, обычно стоящих перед врачами, может быть разделен на несколько составных частей (Gordon Guyatt, 2002):

  • Основные характеристики популяции пациентов, в отношении кото­рых необходимо решить определенную клиническую (медицинскую) задачу.

  • Тип вмешательства/воздействия, имеющего место среди пациентов данной популяции. Это могут быть медицинские вмешательства (диа­гностическая процедура, применение медицинских препаратов, хирур­гическое вмешательство, профилактические мероприятия и др.), эф­фективность которых оценивается в клинических исследованиях; или же воздействие определенных вредных факторов, приводящих к небла­гоприятным исходам.

  • Исход, который может наблюдаться в популяции вследствие вмешате­льства/воздействия.

  • Вид клинических исследований (способ их организации), проведенных различными исследователями, материалы которых станут объектом поиска в литературе и максимально полно и достоверно ответят на по­ставленный вопрос.

Существует несколько типов вопросов, часто возникающих в процес­се медицинской практики и определяющих способ организации исследо­ваний, результаты которых помогут найти ответ на них. Эти вопросы ка­саются следующих аспектов:

  • Лечение. В данном случае клинический вопрос посвящен оценке эф­фективности лечебного/профилактического вмешательства, а интересу­ющими исходами лечения будут выздоровление, улучшение состояния больных, снижение риска осложнений, предотвращение развития забо­леваний. Другими словами, в данном случае перед врачом стоит вопрос, является ли тот или иной метод лечения, тот или иной медицинский препарат эффективным в отношении конкретного заболевания, дейст­вительно ли те или иные профилактические мероприятия приводят к предотвращению заболеваний или развития осложнений.

  • Оценка риска. Вопрос посвящен оценке возможного отрицательного вли­яния факторов (в том числе и лечебных вмешательств) на состояние па­циентов, заболеваемость и смертность. Подобные вопросы касаются та­кого аспекта, как способность тех или иных факторов, под воздействием которых находится определенная популяция людей, повлиять на разви­тие заболеваний.

  • Диагностика. В этом случае вопрос касается оценки качества диагности­ческого теста с точки зрения возможности точно поставить диагноз с его помощью, т. е. установить наличие или отсутствие у пациентов изучаемо­го заболевания. Другими словами, речь идет о том, насколько точен и ин­формативен тот или иной метод диагностики для постановки или опро­вержения диагноза. ♦ Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальнейшего развития заболевания у больного (больных) с данным заболеванием. Довольно ча­сто этот вопрос возникает у врачей, когда приходится сталкиваться с си­туацией, в которой необходимо прогнозировать дальнейшее течение бо­лезни или состояния.

В зависимости от того, на какой из этих вопросов необходимо отве­тить, проводятся различные по своей организации научные исследова­ния, результаты которых публикуются в печатных или электронных биомедицинских изданиях. Медицинский работник, стремящийся в процессе своей деятельности следовать принципам доказательной меди­цины, должен уметь определить, какие из проведенных исследований позволят решить стоящую перед ним проблему и, соответственно, уметь искать и находить в литературе доказательную информацию, содержа­щую ответ на его вопрос.

Для ответа на вопрос, касающийся эффективности лечебного/профи­лактического вмешательства, проводится поиск в литературных источни­ках экспериментальных исследований, проведенных по типу рандомизи­рованных контролируемых испытаний (РКИ), в которых распределение участников на группы осуществляется случайным образом. В ходе РКИ после формирования основной (на которую действует изучаемое вмеша­тельство) и контрольной групп (без изучаемого вмешательства или с дру­гим вмешательством) за пациентами ведется постоянное наблюдение, на­правленное на выявление заранее определенных клинических исходов (выздоровление, улучшение состояния, предотвращение развития забо­левания и др.).

Необходимо заметить, что бывают ситуации, когда для ответа на не­которые клинические вопросы, касающиеся оценки эффективности ле­чебных мероприятий, нет необходимости в поиске публикаций с резуль­татами РКИ. Более того, для оценки эффективности медицинского вмешательства не всегда требуется проведение такого рода исследований. К примеру, вряд ли кому придет в голову оценить в РКИ эффективна или нет аппендэктомия при остром аппендиците.

В идеале искать ответ на вопрос о потенциальных факторах риска, приводящих к различным неблагоприятным исходам в популяции людей, подвергающейся их воздействию, нужно было бы в тех же РКИ. Однако проведение таких исследований по оценке факторов риска бывает невоз­можным или недопустимым по этическим соображениям. Едва ли кто-нибудь добровольно согласится участвовать в экспериментальных иссле­дованиях, подвергая себя длительному воздействию потенциально небла­гоприятного фактора, для оценки степени его влияния. В таких случаях для ответа на вопрос о том, может ли изучаемый фактор риска приводить к неблагоприятным исходам, необходимо искать данные аналитических исследований (исследования случай-контроль и когортные исследования). Однако надо заметить, что результаты таких исследований отличаются меньшей достоверностью, чем РКИ.

В ходе аналитических исследований их участники, подвергающиеся и не подвергающиеся воздействию изучаемого фактора риска, наблюдают­ся на протяжении определенного периода времени с целью выявления определенных клинических исходов. Примером аналитического исследо­вания может служить изучение влияния такого фактора риска, как куре­ние, на вероятность развития рака легких.

Оценка точности и информативности того или иного метода диагнос­тики (диагностического теста) проводится по типу поперечных (срезовых) исследований. Сначала производится отбор пациентов, предположитель­но страдающих изучаемым заболеванием или имеющих определенное со­стояние. Обследование больных вначале проводится с использованием изучаемого диагностического метода, а затем — для постановки диагноза используется общепринятый метод диагностики заболевания или состоя­ния («золотой стандарт» или референсный метод). После этого результа­ты применения обоих методов сравниваются.

В ходе аналитических исследований, посвященных изучению прогно­за — когортных исследований, проводится оценка дальнейшего течения болезни, а также выявление факторов, которые могут повлиять на него. В таких исследованиях на первом этапе отбираются участники, относящие­ся к определенной популяции (например, больные с определенным забо­леванием или состоянием определенной стадии), затем у них определяет­ся наличие или отсутствие определенных факторов, способных повлиять на дальнейшее течение процесса (например, половой или возрастной фактор, вредные привычки, наличие каких-либо сопутствующих заболе­ваний). В ходе таких исследований проводится оценка времени, в тече­ние которого ведется наблюдение за участниками исследования до на­ступления изучаемого клинического исхода.

Таким образом, одна из основных задач врача, нуждающегося в реше­нии определенного медицинского вопроса, заключается в правильном определении типа исследования, материалы которого могут содержать ответ на стоящий перед ним вопрос, а также умении проводить поиск в литературе соответствующей научно-обоснованной (доказательной) ин­формации.

Источниками информации, содержащий ответ на интересующий вра­ча вопрос, могут служить различные печатные издания (книги, журналы и другая периодическая литература), а также электронные источники данных. В современный период наиболее информативными являются именно последние, поскольку постоянно обновляемые компьютерные базы данных позволяют осуществить быстрый поиск необходимой дока­зательной информации. Основные электронные базы данных:

  • Medline

  • Cochrane Library

  • Ovid и т. д.

Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает неук­лонно расти. Это свидетельствует о росте количества клинических иссле­дований, что способствует улучшению качества медицинской помощи, но в то же время затрудняет поиск наиболее достоверной информации. Существенную помощь в ориентации в огромном количестве биомеди­цинской информации оказывает составление систематических обзоров (СО). При составлении СО производится поиск, отбор, критическая оценка и обобщение результатов многих сходных исследований, посвя­щенных одной определенной медицинской проблеме. При этом при под­готовке СО, в отличие от составления обычных обзоров, используются такие подходы, которые позволяют снизить влияние систематических и случайных ошибок. Таким образом, выводы в СО более надежны, чем в разрозненных отдельных исследованиях.

Наиболее качественные СО подготавливаются международным сооб­ществом специалистов Кокрановского сотрудничества. Эти обзоры, объ­единенные в Кокрановскую электронную библиотеку, доступны в насто­ящее время в Интернете и на компакт-дисках.

Для объединения и обобщения результатов многих исследований, по­священных одной теме, применяются специальные статистические мето­ды, позволяющие сгенерировать количественный систематический об­зор, называемый мета-анализом.

Мета-анализ (буквально — анализ анализов, синтез информации) — обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований (в основном РКИ), посвященных од­ной проблеме, а итоговый результат представлен в виде одного обобщен­ного показателя.

Часто складывается такая ситуация, когда результаты отдельных ис­следований бывают неопределенными, в частности из-за малого числа популяции пациентов или редко развивающихся исходов. Выходом из таких ситуаций (особенно в последнем случае, когда необходимо прео­долеть «слабость» малых исследований) является объединение данных нескольких разрозненных, но сходных клинических исследований, по­священных одному и тому же вопросу, и формирование как бы одного большого исследования (рис. 7.1).

Такой подход, применяемый при составлении мета-анализа, обеспе­чивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном ис­следовании, за счет увеличения размера выборки.

Мета-анализ предназначен для повышения достоверности оценок од­ноименных результатов. При объединении данных множества исследова­ний фактически формируется одно большое исследование с более высо­кой статистической мощностью. Увеличение количества данных снижает вероятность систематической и случайной ошибок, в результате чего воз­растает достоверность данных и обеспечивается большая надежность принятия решений. Однако необходимо учесть, что недопустимо приме­нение мета-анализа для объединения результатов наблюдательных иссле­дований.


Существует несколько основных этапов составления мета-анализа.

^ Первый этап заключается в выявлении и отборе из всех имеющихся по данной проблеме статей наиболее надежных исследований с точки зрения качества их проведения и достоверности результатов.

На втором этапе проводится оценка соответствия каждой статьи зара­нее установленным критериям с указанием либо общего показателя каче­ства, либо отдельных качественных характеристик исследований.

^ Третий этап заключается в объединении количественных результатов отобранных исследований. При этом формируется как бы одно большое исследование с более высокой статистической мощностью, чем каждое отдельное исследование. Каждое из исследований, включенных в такой обзор, «взвешивается» по размеру выборки, т. е. исследование на боль­шей популяции пациентов получает больший удельный вес, чем то, в ко­торое было вовлечено меньше больных. При этом должно учитываться также и качество исследований.

В последующем с помощью статистических методов определяется обобщенный результат, к примеру, объединенная оценка относительного риска или отношения шансов. Результат мета-анализа представляется в виде графика, на котором указаны как результаты отдельных исследований, так и обобщенный показатель — точечные показатели отношения шансов OR или относительного риска RR с доверительными интервалами (ДИ) (рис. 7.2).



Существует специально разработанная программа MetaView, которая позволяет наглядно продемонстрировать результаты мета-анализа. Про­грамма, используя логарифмическую шкалу 0,0—1—10, служит для пред­ставления результатов в виде одного обобщенного графика, на котором указаны точечные показатели OR или RR с ДИ для каждого отдельного исследования и обобщенный показатель с ДИ.

Результаты данного гипотетического мета-анализа, представленные на рис. 7.2, свидетельствуют в пользу того, что изучавшийся метод вме­шательства обладает выраженным положительным эффектом: обобщен­ный показатель OR (или RR) с учетом доверительных интервалов нахо­дится в левой части графика, т. е. < 1.

При этом, если ДИ точечных показателей OR (или RR) всех разроз­ненных исследований перекрывают друг друга (как в нашем случае), от­мечается так называемая гомогенность, которая является свидетельством однородности результатов этих исследований. В случае, когда ДИ не всех отдельных исследований перекрывают друг друга, говорят о гетерогенно­сти, свидетельствующей о менее надежной обобщенной оценке.

Сторонники объединения данных в единый мета-анализ аргументи­руют свою точку зрения тем, что этот метод позволяет увидеть сильные и слабые стороны всех включенных исследований. На одном графике мож­но представить количество исследований, точечные оценки эффективно­ ста с ДИ для каждого из них, а также обобщенную точечную оценку с ДИ.

Литература по мета-анализу клинических исследований доступна в печатных изданиях (биомедицинские журналы, сборники и т. д.), а также в электронных источниках информации: электронные базы данных на CD-ROM (например, Cochrane Library), базы данных в Интернете (Med­line, Ovid и т. д.).

^ Оценка обоснованности результатов исследований

Важным аспектом доказательной медицины является определение степе­ни обоснованности полученной информации.

Достоверность данных, полученных в ходе проведения разных иссле­дований, различна. Как было указано выше, наибольшей достоверно­стью обладают результаты, полученные при качественно организован­ных РКИ, а аналитические — меньшей.

На рис. 7.3 представлена так называемая «пирамида доказательств», отображающая иерархию доказательности результатов, полученных в различных исследованиях.



«Золотым стандартом» считаются рандомизированные контролируе­мые испытания, относящиеся к экспериментальным исследованиям, способным показать, что в науке истинно. И чем тщательнее они постав­лены, тем выше вероятность, что их результаты обусловлены реально су­ществующей связью между явлениями, а не артефактом и не случайным стечением обстоятельств.

Другими исследованиями, с помощью которых добывается доказате­льная информация, являются аналитические (когортные и «случай-конт­роль»). Более достоверные результаты можно получить с помощью когор-тных эпидемиологических исследований. Исследование «случай-конт­роль» — значительно более легкое для выполнения, но часто менее надежное.

Описательные исследования имеют еще более низкий ранг. Критический подход в оценке достоверности полученной информа­ции подразумевает ответ на три основных вопроса:

  • Обоснованны ли результаты исследования? (валидность)

  • Каковы эти результаты? (надежность/достоверность)

  • Помогут ли результаты на месте? (применимость)

Под обоснованностью результатов (валидностью) подразумевается следующее:

  • Подтверждаются ли выводы описанием методики и полученны­ми результатами?

  • Насколько основательна методика, приемлемы ли сделанные ав­торами предположения, имеются ли мешающие факторы, кото­рые не удалось учесть?

  • Если использовалась выборка, была ли она отобрана так, чтобы избежать предвзятости/систематической ошибки?

Чтобы ответить на вопрос, являются ли результаты исследования на­дежными/достоверными, необходимо выяснить следующее:

  • Каковы результаты, описанные в статье с материалами данного исследования?

  • Насколько велик продемонстрированный эффект, чтобы быть значимым?

  • Насколько мы уверены в том, что результаты попадают в рамки обоснованных ожиданий и не являются чистой случайностью?

И, наконец, необходимо установить, возможно ли применение резуль­татов данного исследования в медицинской практике (применимость). Для этого необходимо определить:

  • Достаточно ли похожи проблемы, с которыми врачу приходится иметь дело, на описываемые в статье, для экстраполяции резуль­татов?

  • Можно ли сделать обобщения, позволяющие использовать резу­льтаты на рабочем месте конкретного врача?

Для установления достоверности результатов различных исследова­ний (аналитических, экспериментальных, мета-анализа) существуют определенные рекомендации, которые можно найти в дополнительной литературе по доказательной медицине.

^ Внедрение полученных результатов в практику и оценка эффективности

После формулировки вопроса, поиска информации и получения доказа­тельств необходимо перейти к ее использованию в медицинской практи­ке. Полученная доказательная информация, т. е. ответ на вопрос, постав­ленный врачом для решения определенной медицинской проблемы, может быть в последующем успешно внедрена в практику. Одним из важ­нейших элементов доказательной медицины является преобразование результатов исследований в качественные и понятные руководства кли­нической практики (РКП), разработанные с учетом всех требований до­казательной медицины, и в которых указаны наилучшие способы реше­ния медицинских вопросов.

Ежедневно врачи и лечебного, и профилактического профилей при­нимают множество решений о необходимых методах диагностики, мето­дах и схемах лечения и профилактики заболеваний, оценивают прогноз развития болезней. Многие из этих решений играют серьезную роль и могут изменить течение заболеваний или повлиять на возможность их предотвращения. При этом крайне важное значение имеет правильность принимаемого решения, которая обеспечивается владением достовер­ной, научно обоснованной информацией. Однако необходимо подчерк­нуть, что для принятия решения в медицинской практике одних только доказательных данных об эффективности того или иного метода вмеша­тельства бывает недостаточно. Другими словами доказательства сами по себе не являются единственным основанием для однозначного решения какого-либо медицинского вопроса. Кроме имеющихся доказательных данных, принятие решений всегда должно основываться также на оценке пользы и риска вмешательства и, что немаловажно, стоимости вмешатель­ства.

Похожие:

Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconКонтрольные вопросы: Ультразвук: физические основы, использование в медицине
Занятие Ионизирующее и неионизирующее излучение на службе лучевой диагностики. Виды излучений, их применение в медицине
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconУчебное пособие (11 глав) Общая эпидемиология и основы доказательной...
Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине. 1
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconВопросы могут касаться: симптомов
Даже если вы почти ничего не знаете о доказательной медицине, вы наверняка слышали, что в ней много чисел и пропорций! Анна Дональд...
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconПрограмма предусматривает использование эвристических приемов*, поисковых вопросов
Ш 95 Как хорошо уметь читать! Обучение дошкольников чте­нию: Программа-конспект. — Спб: «Детство-Пресс», 1999. — 188 с. / (Из опыта...
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconИзучение и использование в образовании и туризме Предлагается обсуждение вопросов
Использование историко-культурного наследия Причерноморья в развитии гуманитарного образования
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине icon1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого...
Больного. На основании методически правильно проведенного расспроса врачу во многих случаях становится ясен характер заболевания,...
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconКоннира Андреас Сердце разума Практическое использование методов нлп оглавление
Использование нового созданного воспоминания с целью внесения коренных изменений
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconОтветы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационно-процессуальные...
Кроме того, для разработки неко­торых вопросов криминалистики необходимы медицинские знания. Также в су­дебной медицине широко используют...
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconВ. К. Рентген открыл излучение, названное впоследствии его именем в 1 1890 году
Общие вопросы лучевой диагностики. Методы и средства лучевой диагностики/выберите один правильный ответ
Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине iconВопросы к экзамену тпсо ссо-21 Использование организованных событий...
Использование мобилизационных механизмов (фестивали, шоу, конкурсы, викторины, лотереи)
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница