А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие


НазваниеА. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие
страница5/9
Дата публикации02.12.2013
Размер0.86 Mb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Sufentanil (Sufenta)

Синтетический наркотик, схож с фентанилом. Вызывает анальгезию в 5-10 раз более сильную, чем фентанил. Продолжительность аналге-тического эффекта более длительная - до 45 мин. Период полураспада при быстрой и медленной фазах распределения составляет 1,4+0,3 и 17,7±2,6 мин соответственно. Период полувыведения 164+22 мин, а об­щий клиренс 12,6±0,78 мл/кг/мин. Клиренс зависит главным образом от метаболизирующей активности печени. Нарушения функции почек не влияют на элиминацию, которая существенно зависит от печеночного кровотока (однако, цирроз печени оказывает на элиминацию малое влияние). С белками плазмы связывается около 92,5%.

У новорожденных отмечается сниженный клиренс и пролонгирован­ный период полураспада. Выраженная разница в кинетике препарата отмечается у детей от 0 до 7 дней жизни с одной стороны и 20-28 днями с другой. Видимо, это обусловлено улучшением печеночного кровотока и созреванием ферментативных систем печени. При болюсном введе­нии препарата возможно развитие брадикардии и асистолии, что обу­славливает сочетанное применение ваголитиков (атропин, панкурони-ум). Снижает МАК ингаляционных анестетиков более значительно, чем фентанил. Не высвобождает гистамин. Присуще гипоседативное дейст­вие. Применение эквипотенциальных доз фентанила (5 мкг/кг) и суфен-танила (1 мкг/кг) при интубации трахеи показало, что фентанил в мень­шей степени предупреждал развитие тахикардии и гипертензии, бета-активности ЭЭГ, чем суфентанил.

Для индукции применяют дозу 0,5-2 мкг/кг, а для поддержания анальгезии 0,1-3 (до 30) мкг/кг каждые 30-60 мин, можно использовать в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью 0,5-3 мкг/кг/час. Пик действия при внутривенном введении 3-5 мин. продолжительность 20-45 мин. Эпидуральная болюсная доза 0,2-0,6 мкг/кг, пик действия в первые 30 мин, продолжительность действия 4-8 часов; инфузия в дозе 0,2-0,6 мкг/кг/час. С целью обезболивания можно вводить внутримы-

шечно в дозе 0,2-0,6 мкг/кг или интранозально в дозе 1,5-3 мкг/кг; пик действия при внутримышечном введении 10-30 мин, при интранозаль-ном 10 мин; время действия 2-4 часа.

После применения суфентанила депрессия дыхания в раннем по­слеоперационном периоде возникает реже, чем после применения фен­танила. При использовании фентанила, морфина или меперидина в 30% случаев, во время операции наблюдается развитие артериальной ги­пертензии и тахикардии, которые исчезают только при дополнительном использовании сильных ингаляционных анестетиков. Суфентанил во всех случаях обеспечивает стабильность показателей гемодинамики. Оказывает минимальное влияние на симпатоадреналовую активность и по сравнению с известными наркотическими анальгетиками - не стиму­лирует выброс гистамина.

Ремифентанил

Наркотический анальгетик последней генерации и пока единствен­ный эстеразометаболизируемый опиоид. По химической структуре явля­ется представителем класса 4-анилидопиперидинов.

Распределение ремифентанила может быть описано в виде 2- или 3-камерной фармакокинетической модели, хотя распределение в третье пространство (плохо кровоснабжаемые ткани) незначительно и состав­ляет не более 5% общей дозы. До 70% препарата связывается с белка­ми плазмы - кислыми а-гликопротеидами. При поступлении в кровоток подвергается обширному внепеченочному гидролизу неспецифическими эстеразами крови (эритроцитов) и тканей. Деэстерификация представ­ляет основной путь метаболизма ремифентанила с образованием кар-боновокислого метаболита, в виде этого метаболита 90% препарата по­кидают организм с мочой. Уникальный метаболизм ремифентанила обеспечивает очень высокий клиренс, который составляет 34,7-41,2 мл/кг/мин.

Период быстрого полураспределения (t%a) - 1 мин, период медлен­ного полураспределения (tv2Y) - 25-137 мин (в среднем около 48 мин), период быстрой полуэлиминации ty*p - около 10 мин. Растворимость в жирах меньше, чем у фентанила и его аналогов, соответственно меньше и общий объем распределения - в устойчивом состоянии он составляет 0,39±0,25 л/кг (у морфина около 4 л/кг).

Является селективным агонистом ц-опиоидных рецепторов и мощ­ным анальгетиком. Анальгетический эффект развивается очень быстро и является дозозависимым. При индукции используется болюсно в дозе 0,5-1 мкг/кг внутривенно в течение 30-60 сек, время развития макси-


18

19

мального эффекта - 1,3 мин (от 1 до 3 мин). Для поддержания анесте­зии повторное введение требуется через 2-5 мин, поэтому используют постоянную инфузию со скоростью 0,05-2 мкг/кг/мин. С целью после­операционной анальгезии титруют со скоростью 0,1-0,2 мкг/кг/мин.

В сочетании с ингаляционными анестетиками приводит к снижению их минимальной альвеолярной концентрации, хотя и в меньшей степе­ни, чем фентанил, но большей, чем альфентанил. Вызывает умеренное снижение АД, урежение ЧСС и уменьшение сердечного выброса, эти эффекты более выражены при его сочетании с пропофолом. Вызывает дозозависимую депрессию дыхания, развивается при использовании ремифентанила в дозе > 2 мкг/кг в течение 1 мин (в меньших дозах де­прессии не выявлено). Максимальное повышение РаСО2 и снижение РаО2 происходи через 5 мин после введения ремифентанила. Не оказы­вает влияния на внутричерепное давление. Применение препарата не сопровождается клинически значимым изменением внутриглазного дав­ления. Не вызывает выброса гистамина.

II. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ОПИОИДЫ

Типичным представителем данной группы является трамадол-гидрохлорид (трамал). Трамал является агонистом опиатов, дейст­вует на мю-, каппа- и дельта-рецепторы. Имеет ряд преимуществ перед известными анальгетиками, дополнительно усиливает анальгезию за счет торможения захвата норадреналина и серотонина. Уступает тради­ционным опиатам по степени анальгетического эффекта, но не вызыва­ет опасных побочных эффектов (не наблюдается угнетение дыхательно­го центра, брадикардии, запоров, задержки мочи) и имеет низкий нарко­генный потенциал (но нельзя полностью исключить вероятность разви­тия лекарственной зависимости после длительного применения трама-ла). Анальгетическая активность составляет 0,05-0,09 активности мор­фина, и в 2 раза выше активности кодеина.

Биодоступность 70-80%. С белками плазмы связывается около 20%. Период полураспределения около 0,6 часа, период полувыведения -около 6 часов. Метаболизируется путем диметилирования в печени; 1/3-1/4 часть введенной дозы выводится почками в неизмененном виде, а вообще почками выводится 90% препарата, а 10% выводится через ЖКТ. Максимальный анальгетический эффект наступает при внутримы­шечном введении через 15-30 мин, при внутривенном через 10-15 мин, при оральном через 60-120 мин. Анальгетический эффект реализуется через мю-рецепторы, налоксон купирует анальгетический эффект тра-мала. Обладает седативным действием. Показан при остром и хрониче-

ском болевом синдром слабой или средней степени выраженности, а также при болезненных диагностических манипуляциях. При анестезио­логическом обеспечении полостных операций анальгетический эффект трамала недостаточен, может быть использован в качестве компонента общей анестезии при малотравматичных внеполостных вмешательст­вах. Противопоказан в случае передозировки гипнотиков, анальгети­ков, острой алкогольной интоксикации, лечении ингибиторами МАО.

Используемые дозы. Разовая доза: 1-2 капсулы (50-100 мг), 20-40 капель (50-100 мг), 1 ампула (100 мг) внутривенно медленно или внут­римышечно. Средняя суточная доза: 3-4 капсулы, 20 капель 3-4 раза в день, 1-2 ампулы. Максимальная суточная доза: 8 капсул (400 мг), по 20 капель до 8 раз в день, 4 ампулы. Внутривенно и внутримышечно назна­чают из расчета 1 мг/кг, длительность действия около 5 часов. Отмеча­ется, что в дозе свыше 20 мг/кг препарат вызывает ряд нежелательных побочных эффектов, присущих традиционным опиатам, причем степень анальгезии не увеличивается.

Основным побочным эффектом препарата является эйфория при применении его в средних дозах. Возможны побочные реакции в виде повышенного потоотделения (особенно при быстром внутривенном вве­дении), головокружения, потери аппетита, тошноты и рвоты, сухости во рту, чувства усталости.

III. ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ Типичным представителем является бупренорфина гидрохлорид

(норфин) - синтетический аналгетик. По анальгетическому эффекту он в 25—40 (30) раз сильнее морфина, выше и длительность анальгетиче­ского эффекта - при внутримышечном введении не менее 6 часов. Мак­симальный анальгетический эффект оказывает в высоких дозах (> 1,2 мг), но при этом вызывает угнетение дыхания.

Оказывает депрессивное действие на дыхательную систему и ЦНС, ему присущи все эффекты традиционных НА, но степень их выраженно­сти значительно слабее. Это объясняется его частичными агонист-антагонистическими свойствами. Является частичным агонистом \х- и к-рецепторов, антагонист сигма-рецепторов.

При длительном лечении норфином возможно развитие синдрома привыкания и зависимости, однако, его отмена вызывает легкий син­дром отмены, длящейся около 2 недель. При назначении бупренорфина очень редко отмечается тошнота, рвота, запоры. Проникает через пла­центарный барьер и может нарушать развитие плода. Большие количе­ства обнаруживаются в грудном молоке. Элиминация препарата замед-


20

21

лена у пациентов с нарушением функции печени и почек. Необходимо уменшать дозу у пациентов старшего возраста и при гиповолемических состояниях.

Побочные эффекты: угнетение дыхательного центра, брадикар-дия/тахикардия, головокружение, эйфория, спутанность сознания, гал­люцинации, сонливость, сухость во рту, возможны кожные реакции.

Используется для премедикации, как анальгетический компонент сбалансированной анестезии (при длительных операциях), как средство послеоперационного обезболивания. Доза 4-8 мкг/кг (0,3-0,6 мг) внут­римышечно или внутривенно, анальгетический эффект развивается че­рез 20 или 15 мин и продолжается 6-8 часов.

^ IV. ПОЛНЫЕ АГОНИСТ-АНТОГОНИСТЫ

Агонист-антагонисты - эффективные анальгетики без опасных по­бочных эффектов традиционных НА. Являются антагонистами по отно­шению к одним опиатным рецепторам и агонистами по отношению к дру­гим. Для всей группы характерно наличие «потолкового эффекта»: при увеличении дозы препарата анальгетический эффект усиливается, а степень развития побочных эффектов не изменяется. Полного объясне­ния действия данной группы препаратов, на данном периоде развития фармакологии - нет. Опыта применения этих препаратов у детей прак­тически нет.

^ Стадол (буторфанол-тартрат)

Синтезирован в 1971 году и успешно используется в клинической практике с середины 70-х годов, относится к группе фенантрена. Стадол и его основные метаболиты (гидроксибуторфанол и норбуторфанол) ак­тивируют каппа- и блокируют мю-опиоидные рецепторы. Имеет высокий анальгетический эффект, активнее морфина в 3,5-7 раз.

До 80% буторфанола в крови находится в связанном с сывороточ­ными белками состоянии. Период полувыведения составляет 3-4 часа. Наибольшая часть введенной дозы метаболизируется в печени (основ­ным метаболитом является гидроксибуторфанол, норбуторфанол обра­зуется в небольших количествах). Около 70% введенной дозы выводит­ся из организма в виде метаболитов через почки, 11-14% - через желч­ные пути. Снижение концентрации метаболитов в организме происходит очень медленно, в крови они обнаруживаются в течение 8 часов после введения препарата.

По сравнению с другими алколоидами опия в меньшей степени угне­тает дыхание. Доза 2-4 мг препарата вызывает депрессию дыхания той

же степени, что и 10 мг морфина. Интересно, что с увеличением дозы бутарфанола степень дыхательной депрессии не усиливается.

При внутривенном введении почти не влияет на АД, может незначи­тельно повышать систолическое давление и увеличивать ЧСС. Вызыва­ет повышение давления в легочной артерии. Увеличение давления в ле­гочной артерии вызывает даже такая малая доза препарата, как 2 мг. Некоторые исследователи отмечают также повышение общего перифе­рического сопротивления. Не оказывает угнетающего действия на мио­кард. Не увеличивает выделение гистамина.

Седативный эффект развивается от 30 до 50% случаев, не зависит от дозы, что, вероятно, указывает на различный механизм седативного и анальгетического действий. При длительном использовании может вы­зывать развитие лекарственной зависимости. Не обладает галюцино-генным действием (как налорфин).

Не вызывает спазма сфинктера Одди; снижает давление в желчевы-водящих путях; минимально воздействует на гладкую мускулатуру ки­шечного тракта и мочевого пузыря; не угнетает периферический крово­ток. Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту (может нарушать развитие плода). Большие количества препарата обнаружи­ваются в грудном молоке.

Из побочных эффектов можно отметить тошноту (7-12%), рвота встречается значительно реже; головокружение (около 14%) и головная боль; эйфория (6%); легкая испарина (4%); депрессия (2%); редко гал­люцинации; отмечается сухость во рту.

При внутривенном введении действие наступает через несколько минут, при внутримышечном введении действие наступает через 10-20 мин достигая максимума через час.

На наш взгляд, препарат лучше использовать:

для купирования болевого синдрома средней и высокой степени
выраженности, и послеоперационного обезболивания;

с целью обезболивания в комбустиологии;

  • как средство для премедикации при внеполосных и амбулаторных
    оперативных вмешательствах;

  • как анальгетический компонент при внеполостных и амбулаторных
    операциях.

В качестве обезболивающего средства назначают: внутримышечно 0,02-0,08 мг/кг (1-2 мг у взрослых до 4 мг); внутривенно 0,01-0,04 мг/кг (0,5-2 мг).


1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconИ. М. Савченко А. Е. Кулагин, В. В. Курек
Учебное пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов и педиатров. Издание может быть полезно для студентов...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconХроническая болезнь почек у детей Учебное пособие
Учебное пособие предназначено резидентам, студентам, интернам педиатрического, лечебного факультетов и общей медицины
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие для медицинских университетов издательство Курского...
Учебное пособие предназначено для подготовки лекций, семинаров и самостоятельной работы студентов. Содержит план и краткий конспект...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconА. Н. Рыбалка, В. А. Заболотнов, Ю. К. Памфамиров, > Ю. А. Кучеренко...
Учебное пособие предназначено для студентов 4 и 6 курсов медицинских вузов, а также может использоваться при обучении в интернатуре...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие издано при поддержке Президента Российской Федерации...
Актуальные проблемы телевизионного творчества: На телевизионных подмостках: Учебное пособие. — М.: Кду
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconА. Б. Канатбаева, К. А. Кабулбаев, Е. А. Карибаев Острое почечное повреждение Учебное пособие
...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconКонспектом пользоваться нельзя!!! Ол прусова Диффузор
Кулагин В. В. Теория, расчет и проектирование авиационных двигателей и энергетических установок: Учеб для вузов / В. В. Кулагин....
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 140448...
Учебное пособие предназначено для студентов электроэнергетических специальностей вузов, приступающих к дипломному проектированию
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие по курсу «Краеведение» для студентов 5 курса биолого-химического
Учебное пособие предназначено студентам 5 курса биолого-химического факультета по курсу «Краеведение». Пособие содержит сведения...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconТеория организации учебное пособие
Теория организации: Учебное пособие. – Челябинск: Челябинский гос университет, 2010. – 2-е изд. – с
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница