А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие


НазваниеА. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие
страница4/9
Дата публикации02.12.2013
Размер0.86 Mb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Meperidine (Demerol)

Синтетический опиоид, в педиатрической практике в основном ис­пользуется для премедикации и лечения болевого синдрома. По срав­нению с морфином - обладает меньшей анальгетической силой (в 10 раз). Данные о способности к высвобождению гистамина противоречи­вы, но все эти исследования проводились на взрослых. Преимущества использования у больных с гиповолемией или страдающих бронхиаль­ной астмой - сомнительны. У взрослых быстро абсорбируется при внут­римышечном введении, период полувыведения в сыворотке крови 3,2-7,9 часа. Связь с белками плазмы 58-82%. Метаболизируется в печени - подвергается N-метилированию, с образованием активного метаболи­та - нормепередина, который способен вызывать судороги. Клиренс 5-17 мл/кг/мин. Терапевтический уровень в сыворотке крови 100-820 мг/мл.

Чувствительность дыхательной системы новорожденного к мепери-дину меньше, чем к морфину. Необходимо отметить приблизительно


12

13

одинаковую способность морфина и меперидина проникать через ГЭБ у взрослых и детей, но неврологическая симптоматика, возникающая по­сле введения меперидина у детей может сохраняться многие часы. Ис­пользуя меперидин, как и любой другой наркотик, у детей особое внима­ние нужно уделять функции дыхания. Пик угнетения дыхания совпадает с пиком концентрации препарата в крови. Может вызывать ригидность грудной клетки.

По сравнению с морфином и фентанилом в ответ на введение мепе­ридина не развивается брадикардия. Может иметь место ортостатиче-ская гипотония как вследствие венодилатации, так и из-за уменьшения сердечного выброса (эффект дозозависим, наиболее вероятен при дозе 5 мг/кг).

Может нарушать опорожнение желудка и увеличивать давление в желчных путях, но в меньшей степени, чем морфин. Реже морфина вы­зывает тошноту и рвоту. Зависимость развивается при длительном при­менении по морфиновому типу.

Обычная внутримышечная (подкожная, пероральная) доза мепери­дина 0,5-1 мг/кг, внутривенная 0,1-0,2 мг/кг, у больных в критических со­стояниях - меньше. Пиковые концентрации меперидина в плазме у детей отмечаются через 5-10 мин после внутривенного и 30-50 мин после внутримышечного введения и 60 мин после приема перорально. Время действия 2-4 часа. Ректальные введения могут приводить к самым раз­личным концентрациям препарата в плазме - от 32 до 81% от введен­ной дозы, что может обусловливать необходимость дополнительных введений до достижения клинического эффекта. Часто используется для купирования послеоперационного озноба, что позволяет снизить по­требление кислорода и продукцию углекислоты.

Промедол (тримеперидин гидрохлорид)

Отличается от морфина наличием умеренного спазмолитического действия на гладкую мускулатуру внутренних органов и усилением со­кращений матки. Меньше чем морфин угнетает дыхательный центр и меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Счита­ется, что по сравнению с меперидином, промедол более активен (в 5-6 раз), не отличаясь существенно по токсичности. Толерантность к препа­рату развивается при приеме более двух недель. Для усиления анальге-тического эффекта сочетают с НПВС и антидепрессантами. Побочные эффекты: брадикардия, гипотензия угнетение дыхательного центра, тошнота, головокружение, слабость. При внутривенном введении пери­од полуэлиминации у детей составляет около 4+1,5 часа.

В педиатрической практике обычно используют 1 % раствор. Внутри­мышечная доза и доза per os составляет 0,03-0,1 мг/кг или 1 мг/год жиз­ни, но не более 10 мг. Можно использовать для индукции в наркоз в дозе 0,4-0,6 мг/кг, доза поддержания 0,2-0,4 мг/кг через 40-50 минут; при до­зе 1-1,5 мг/кг/час требует продленной ИВЛ. Высшие дозы для взрослых peros: разовая 50 мг, суточная 200 мг; внутримышечная - разовая 40 мг, суточная 160 мг. Действие наступает через 10-20 мин и продолжается после однократной дозы в течение 3-4 часов. Не рекомендуется назна­чать детям до 2 лет.

^ Fentanile (Sublimaze)

Является синтетическим НА, производным пиперидина, дает быст­рый, сильный, но кратковременный анальгетический эффект. По аналь-гетической активности в 100-130 раз превосходит морфин. Фентанил в 7000 раз липофильнее морфина и очень легко проникает через мембра­ны.

Наиболее используемый наркотик в педиатрической практике. При­меняется у недоношенных и доношенных новорожденных, у детей в кри­тических состояниях, при кардиохирургических вмешательствах. Болюс-ное введение 10-75 мкг/кг вызывает незначительные гемодинамические сдвиги. Может вводиться внутривенно, внутримышечно и орально.

Период полураспределения 13-28 мин, полувыведения 3,1-7,9 часа. У недоношенных детей отмечается удлиненный период полураспада (17,7±9,3 час) и более продолжительная депрессия дыхания, чем у до­ношенных, у которых также снижен клиренс фентанила по сравнению со старшими детьми. Клиренс фентанила составляет 8-21 мл/кг/мин. Груд­ные дети старше 3 мес и старшие дети имеют более высокий клиренс фентанила, чем взрослые (30,6 мл/кг/мин, что приводит у них к более короткому периоду полураспада. С белками плазмы связывается 79-87% введенной дозы. Биотрансформация происходит главным образом в печени посредством окислительного деалкилирования. 75% введенной дозы выделяется в течение 24 часов в виде метаболитов (почки и желу­дочно-кишечный тракт), 10% выводится в неизмененном виде.

В фармакокинетике фентанила важны 2 фактора: 1) печеночный кро­воток и 2) зависящий от возраста объем распределения препарата. Лю­бой фактор затрудняющий печеночный кровоток - снижает клиренс фентанила. Особенно четко это прослеживается у детей, оперирующих­ся по поводу омфалоцеле, у них фактически нулевой клиренс по фента-нилу. То же касается и детей, оперируемых на сердце - важен вид ВПС, его влияние на печеночную гемодинамику, объем распределения препа-


14

15

рата, возраст ребенка. На фармакокинетику фентанила влияет и гипо­термия. Из сказанного следует, что оптимальный путь введения -титро­вание, и, что в послеоперационном периоде желательно использовать пролонгированную ИВЛ.

При введении малых доз кинетика фентанила слагается из его пере­распределения и печеночного клиренса, а при использовании больших доз - отмечается рециркуляция фентанила из жировой и мышечной тка­ни, где он накапливается, с выраженным развитием пролонгированной депрессии дыхания. При использовании высоких доз большую роль в фармакокинетики препарата начинает играть его метаболизм.

Будучи высоко жирорастворимым, фентанил легко проникает через ГЭБ, как у детей, так и у взрослых, поэтому разница D5o в этих возрас­тных группах составляет лишь 10%. После введения фентанила у ново­рожденных депрессия дыхания наступает быстрее. Интересно, что у де­тей старше 3 мес вызвать депрессию дыхания сложнее, чем у взрослых.

Кривая концентрации фентанила в крови двухфазна. Второй ее подъем связан с рециркуляцией препарата, возможно временно свя­завшегося с кислым содержимым желудка - часто это бывает спустя ча­сы после введения фентанила. Адекватная реакция на РаСО2 возвра­щается к норме через 2 часа после последнего введения фентанила, но снижается до 55% через 2,5 часа с постепенным возвращением к норме через 4 часа (у взрослых). Аналогичные исследования у детей не прово­дились.

Болюсные введения фентанила способны резко повышать регид-ность грудной клетки, в противоположность его медленным введениям, особенно у новорожденных; вызывать вагусные реакции с брадикарди-ей, резко влияющие на гемодинамику новорожденных, у которых фента­нил также способен снижать барорецепторный рефлекс контролирую­щий ЧСС. Именно по этой причине так популярна комбинация панкуро-ниума и фентанила.

Обычно доза индукции составляет 3-5 мкг/кг (до 30 мкг/кг), вводится со скоростью 1 мл/мин, дополнительные введения осуществляются по клиническим показаниям. Доза поддержания 2-4 мкг/кг, каждые 20 мин, при необходим - выше. При травматичных вмешательствах доза фента­нила может составлять 5-10 мкг/кг/час, а при кардиохирургических - до 20-40 мкг/кг/час. Для послеоперационного обезболивания обычно ис­пользуется доза 2-3 мкг/кг (табл. 5). Эпидурально болюсно вводят в до­зе 1-2 мкг/кг, в виде постоянной инфузии доза составляет 0,5-0,7

\

мкг/кг/час. Терапевтический уровень анальгезии 1 нг/мл, респираторная депрессия проявляется при 3 нг/мл.

Анальгетический эффект развивается через 1-2 мин после внутри­венного введения фентанила и в течение первых 15 мин при внутримы­шечном введении. Выраженная анальгезия сохраняется 20-30 мин (до 40 мин), поверхностная - до 1 часа, а способность угнетать дыхание -может длиться часы. Анальгетический эффект при эпидуральном вве­дении развивается в первые 10 мин, максимального эффекта достигает через 30 мин; продолжается 4-8 часов.

Alfentanil (Alfenta)

Аналог фентанила с меньшей жирорастворимостью и объемом рас­пределения в организме. Концентрация альфентанила в мозге в 7-9 раз ниже, чем таковая для фентанила. Объем распределения в 4 раза меньше, чем для фентанила, а способность связываться с белком - вы­ше. Альфентанил быстрее фентанила элиминируется из организма, что способствует более быстрому прекращению его действия. Интересно, что кинетика препарата у взрослых и детей не зависит от его дозы, т.е., чем выше доза, тем больше препарата метаболизируется, это гаранти­рует широкий «дозовый коридор безопасности».

У детей клиренс альфентанила выше, чем у взрослых. 11,1±3,9 мл/кг/мин и 5,9±1,6 мл/кг/мин соответственно; а период полураспада ко­роче: 63±24 мин у детей и 95+20 мин у взрослых. Фармакокинетические параметры препарата у грудных детей старше 3 мес сходны с таковыми у старших детей.

Альфентанил в 4 раза слабее фентанила (по данным некоторых ав­торов анальгетический эффект эквивалентен эффекту фентанила), про­должительность действия в 3 раза короче. В эквивалентных дозах вы­зывает меньшую депрессию дыхания, чем фентанил. Средние дозы не вызывают изменений центральной гемодинамики, в то время как боль­шие приводят к увеличению ЧСС и сердечного выброса Выраженность побочных эффектов меньше, чем у фентанила.

Элиминация препарата ухудшается при неадекватной функции пече­ни и/или печеночном кровотоке (повышенное внутрибрюшное давление, недоношенность, ВПС соответствующего вида и т.п.). Почечная недос­таточность также влияет на элиминацию альфентанила. В настоящее время высокие дозы препарата используются в кардиоанестезиологии, возможно его использование перед интубацией у больных с внутриче­репной гипертензией.


16

17

Величина дозы индукции варьирует от 20 до 150 мкг/кг - по показа­ниям. Скорость постоянной инфузии обычно составляет 10-180 мкг/кг/час. Пик действия развивается в первые 2 мин, продолжитель­ность 10-15 мин. Эпидуральная болюсная доза 10-20 мкг/кг, начало действия через 5-15 мин; максимальный эффект через 30 мин; продол­жительность действия 4-8 часов. Может использоваться и внутримы­шечно из расчета 10-25 мкг/кг, пик действия развивается в первые 15 мин, продолжительность 10-60 мин.

1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconИ. М. Савченко А. Е. Кулагин, В. В. Курек
Учебное пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов и педиатров. Издание может быть полезно для студентов...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconХроническая болезнь почек у детей Учебное пособие
Учебное пособие предназначено резидентам, студентам, интернам педиатрического, лечебного факультетов и общей медицины
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие для медицинских университетов издательство Курского...
Учебное пособие предназначено для подготовки лекций, семинаров и самостоятельной работы студентов. Содержит план и краткий конспект...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconА. Н. Рыбалка, В. А. Заболотнов, Ю. К. Памфамиров, > Ю. А. Кучеренко...
Учебное пособие предназначено для студентов 4 и 6 курсов медицинских вузов, а также может использоваться при обучении в интернатуре...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие издано при поддержке Президента Российской Федерации...
Актуальные проблемы телевизионного творчества: На телевизионных подмостках: Учебное пособие. — М.: Кду
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconА. Б. Канатбаева, К. А. Кабулбаев, Е. А. Карибаев Острое почечное повреждение Учебное пособие
...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconКонспектом пользоваться нельзя!!! Ол прусова Диффузор
Кулагин В. В. Теория, расчет и проектирование авиационных двигателей и энергетических установок: Учеб для вузов / В. В. Кулагин....
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 140448...
Учебное пособие предназначено для студентов электроэнергетических специальностей вузов, приступающих к дипломному проектированию
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconУчебное пособие по курсу «Краеведение» для студентов 5 курса биолого-химического
Учебное пособие предназначено студентам 5 курса биолого-химического факультета по курсу «Краеведение». Пособие содержит сведения...
А. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие iconТеория организации учебное пособие
Теория организации: Учебное пособие. – Челябинск: Челябинский гос университет, 2010. – 2-е изд. – с
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница