План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования


Скачать 272.41 Kb.
НазваниеПлан. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования
страница1/3
Дата публикации29.11.2013
Размер272.41 Kb.
ТипДокументы
vb2.userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3
Тема 2. Правовые основы страховой медицины в РФ.
План.

1. Правовые основы обязательного медицинского страхования.

2. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

3. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования.

4. Правовые основы добровольного медицинского страхования.


  1. Понятие и виды медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование введено с 1 января 1993 года, является составной частью государственного социального страхования. Основано ОМС на положениях ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ», впервые принятом 28 июня 1991 года.

Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

29 ноября 2010 года был введен в действие ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

^ Обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

^ Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

^ Страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

^ Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами

Кроме того, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования может финансироваться медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями.

^ Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

^ Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

^ Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

  1. ^ Субъекты и участники обязательного медицинского страхования.


Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

^ Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.
^ Субъекты обязательного медицинского страхования.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с ФЗ 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

^ Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

^ Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

^ Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

^ Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

^ Права и обязанности страхователей

Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

^ Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

^ Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Органами управления Федерального фонда являются правление Федерального фонда и председатель Федерального фонда. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.

^ В состав правления Федерального фонда могут входить представители:

- федеральных органов законодательной и исполнительной власти;

- общероссийских объединений работодателей;

- общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений.

Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации по предложению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

^ Федеральный фонд:

1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими;

3) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

4) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

5) вправе начислять недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;

6) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии со своими полномочиями;

8) утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах;

9) осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

10) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

11) ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

12) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

13) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

14) ведет единый регистр застрахованных лиц;

15) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

16) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;

17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;

19) вправе организовывать подготовку, переподготовку и повышение квалификации, в том числе за пределами территории Российской Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

20) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе в целях реализации установленных настоящей частью полномочий;

21) принимает решение об образовании совещательных, координационных органов Федерального фонда, утверждает их состав и порядок деятельности.
  1   2   3

Похожие:

План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования icon47. Социальные взносы, нб и объекты обложения
Начисление и порядок уплаты страховых взносов определены федеральным законом от 24 июля 2009г. №212-фз «О страховых взносах в Пенсионный...
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconРеферат На тему: Системы медицинского страхования
Сравнительная характеристика социального и коммерческого видов медицинского страхования
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconФедеральный закон
Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,...
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconФедеральный закон
Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,...
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconПрограмма страхования ргс защита от клеща к полису добровольного...
Застрахованному лицу после укуса (присасывания) клеща в период действия договора страхования
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconУважаемые студенты!
В связи с вступлением в силу 1 января 2011 Федерального Закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в рф», все полисы обязательного...
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconКомитет совета федерации по бюджету и финансовым рынкам
Федерального закона «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» и статьи 14 и 16 Федерального закона «О страховых...
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconКомитет совета федерации по социальной политике
Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и статьи 14 и 16 Федерального закона "О страховых...
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconЗадачи и условия общеобязательного социального страхования от безработицы...
Субъекты страхования на случай безработицы – застрахованные лица, а также члены их семей; страхователи; страховщик
План. Правовые основы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования iconУчебник: Качалова Е. Ш. Основы страхования
Вопрос Страхование как экономическая категория. Экономическая сущность страхования
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница