Методы исследования при заболеваниях почек


Скачать 417.5 Kb.
НазваниеМетоды исследования при заболеваниях почек
страница4/4
Дата публикации14.11.2013
Размер417.5 Kb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4

Рисунок 7 наглядно показывает важность расчета СКФ. При одном и том же уровне креатинина, СКФ значительно снижена у женщины, тогда как у атлета с развитой мускулатурой она в норме.


Имеются и другие методы определения СКФ (по цистатину С, радиоизотопные методы, расчетный метод MDRD 1 и 2), которые могут использоваться в отдельных случаях.

В норме СКФ равняется 90-130 мл/мин. У новорожденных СКФ низкая (20-30мл/мин), после 4-недельного возраста повышается до 70 мл/мин и к концу первого года жизни достигает уровня СКФ взрослых (табл.7).
Таблица 7. Нормативы сывороточного креатинина, цистатина С и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в зависимости от возраста (важно узнать в своей лаборатории метод определения и разработать собственные нормативы) [по данным Filler G. с соавт., Clin Chem. (1997) 43:1077-1078].

Возраст

Креатинин

Цистатин С, мг/л

СКФ, мл/мин/1.73м2

мкмоль/л

мг/дл

3 дня

80-130

0,8-1,5

1.2-2,4

20-30

7 дней

30-40

0,4-0,6

1.0-2,2

20-30

1 мес – 1 год

25-40

0,4-0,6

0.8-1.6

70-100

2-8 лет

40-60

0,5-0,7

0.6-1.4

90-130

9-18 лет

50-80

0,6-0,9

0.6-1.4

90-130



Функция почек по осмотическому концентрированию

На практике используется проба Зимницкого. В сомнительных случаях можно использовать пробу с сухоядением. Для пробы собирают мочу каждые 3 часа в течение суток, а у детей и в условиях сухоедения и в случаях с небольшим диурезом удобнее провести свободный сбор мочи. Более точным является измерение осмотической концентрации в каждой порции мочи. При отсутствии такой возможности определяют относительную плотность мочи. У здорового человека при суточном диурезе около 1 л максимальная относительная плотность мочи должна быть не менее 1020. При наличии в ОАМ относительной плотности 1020 и выше необходимость в пробе Зимницкого отпадает.

^ Функция почек по компенсации метаболического ацидоза

Для оценки функции почек по сохранению кислотно-щелочного равновесия проводят анализ газового состава артериальной крови. Нагрузочная проба с хлористым аммонием для исследования способности почек по компенсации метаболического ацидоза на практике не применяется. У новорожденных имеется физиологический ацидоз, поскольку концентрация бикарбонатов в сыворотке крови на 4-6 ммоль/л ниже, чем у детей старшего возраста и взрослых. У последних она составляет 20-25 ммоль/л. рН крови здорового человека = 7,35-7,45, у новорожденных на 0,03-0,05 ниже.

Коагулограмма выявляет неспецифические симптомы. В зависимости от тяжести воспалительных заболеваний для больных с ТПН характерны различные нарушения (гипокоагуляция, тромбоцитопения).
^ Иммунологические методы

У 1/3 больных с терминальной почечной недостаточностью причиной является иммунно-опосредованное заболевание почек или системное заболевание. Иммунологические методы исследования представлены в табл. 8.
Таблица 8. Иммунологические исследования крови при заболеваниях почек





    • Общий комплемент, С3, С4 и С3 –нефритический фактор

    • Антинуклеарные антитела (ANA)

    • Антитела к двойной спирали ДНК

    • Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-, c-ANCA)

    • Антитела к гломерулярной базальной мембране (Anti-GBM-Antibody)

    • Криоглобулины

    • Концентрация IgA, IgE





Используется оценка состояния системы комплемента путем определения общей гемолитической активности (СН50) и концентрации С3 и С4 в сыворотке. Определение других компонентов показано лишь при низких значениях СН50 на фоне нормального уровня С3 и С4. Низкая концентрация С4 свидетельствует о развитии классического пути активации комплемента, тогда как снижение концентрации С3 указывает на альтернативный механизм активации системы комплемента. При остром постинфекционном гломерулонефрите (ГН) возможна активация обоих механизмов со снижением С3 и С4, но эти изменения носят преходящий характер. При длительной гипокомплементемии необходимы дополнительные исследования.

При мембрано-пролиферативном ГН II типа («с плотными депозитами») характерно снижение концентрации С3 и наличие С3-нефритического фактора. Определение концентрации комплемента имеет значение при системной красной волчанке, нефрите на фоне бактериального эндокардита и инфекции предсердно-желудочкового шунта (табл. 9).

Иммуноглобулины. У 50% больных с IgA нефропатией и ее системным вариантом (болезнь Шенлейн-Геноха) определяется повышение IgA в сыворотке крови. У некоторых больных при нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышена концентрация общего IgЕ, что может указать на аллергическую природу заболевания. Парапротеинемия определяется при множественной миеломе, амилоидозе и смешанной криоглобулинемии. Количественное определение иммунных комплексов при заболеваниях почек не имеет большого диагностического значения.

Таблица 9. Значение исследования комплемента (50-90 мг/дл) при заболеваниях почек


Снижение уровня комплемента отмечается при:

    • Постстрептококковом ГН (50-90%)

    • Мембранопролиферативном ГН I и II типа (50-100%)

    • Криоглобулинемии (около 85%)

    • Шунт-нефрите (нефрит при инфицированном вентрикуло-атриальном шунте) (около 90%)

    • Подостром бактериальном эндокардите (около 90%)

    • СКВ (около 75-90%)

    • Врожденном дефиците С3

    • С3-нефритический фактор – аутоантитела к С3-конвертазе (при мембрано-пролиферативном ГН II типа)


Криоглобулины – это иммунные комплексы, выпадающие в осадок при низкой температуре. Они имеют значение при системных заболеваниях с развитием криоглобулинемии (эссенциальный, вторичный).

Аутоантитела. При системной красной волчанке (СКВ) обнаруживают большое количество разнообразных аутоантител. В нефрологической практике обычно определяют антинуклеарный фактор и антитела к двойной спирали ДНК (в 70%). При системных васкулитах обнаруживают анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела. (АНЦА, которые в норме <10 U/l). Есть 2 вида АНЦА (АNCA):

p-ANCA – обнаруживают при микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, васкулите Шенлейн-Геноха

c-ANCA – при гранулематозе Вегенера.

Антитела к гломерулярной базальной мембране (anti-GBM-antibody) имеют значение для диагностики одной из причин быстропрогрессирующего (экстракапиллярного) гломерулонефрита - синдрома Гудпасчера.


  1. Визуализирующие методы исследования


Для диагностики заболеваний почек применяются различные визуализирующие методы исследования. К ним относятся:

  1. Ультразвуковые исследования;

  2. Рентгенологические (внутривенная или экскреторная урография, ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография, ангиография, цистография);

  3. Радионуклидные (радиоизотопная ренография, динамическая и статическая нефросцинтиграфия, радиоизотопная урофлоуметрия);

  4. Магнитно-резонансные исследования.

У всех пациентов с заболеваниями почек должно быть проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей. УЗИ дает представление о размерах (табл.10), положении и форме почек, а также позволяет выявить изменения в структуре почек – наличие кист, нефрокальциноз, неоднородную эхогенность паренхимы (при различных воспалительных процессах). Выявляются врожденные аномалии развития почек, опухоли, туберкулез, нефроуролитиаз. Для уточнения диагноза необоходимо сопоставление с результатами клинико-лабораторных исследований и других визуализирующих исследований. На УЗИ определяются расширение почечных лоханок, чашачек, связанных с обструкцией мочевыводящих путей.
Таблица 10. Размеры почек по возрастам.


Возраст

Длина (см)

Ширина (см)

Новорожденный

4.2

2.2

5 мес

5.5

3.1

1 год

7.0

3.7

5 лет

7.9

4.2

11 лет

9.8

4.5

15 лет

10.7

5.0

Взрослый

10-12

4 – 5.5


Допплерография сосудов почек позволяет оценить скорость кровотока в почечных артериях и венах. Она показана при наличии артериальной гипертензии и для выявления причин дисфункции трансплантата.

^ Микционная цистоуретрография проводится для установления пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), имеющего особое значение у детей. Косвенным показателем ПМР является расширение мочевых путей на УЗИ. Цистография также позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевого пузыря и уретры.

^ Экскреторная (внутривенная) урография (рис.8) применяется все реже в связи с нефротоксичностью рентген-контрастных препаратов и появлением новых методов контрастирования (МРТ). Она позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние почек и уродинамику. Проводится по показаниям после УЗИ при подозрении на камни в мочевыводящих путях, опухоли и врожденные аномалии мочевыводящей системы. Исследование начинается с обзорного рентген-снимка с последующей серией снимков после внутривенного контрастирования. Противопоказаниями являются почечная недостаточность, тяжелое поражение печени, повышенная чувствительность к йоду. Проведение внутривенной пиелографии опасно при выраженной протеинурии (>2 г/л), дегидратации, артериальной гипертонии и наличии сахарного диабета у пациентов.





Рисунок 8. Интраренальный рефлюкс
Экскреторная цистоуретрограмма 4-х летней девочки с рецидивирующей ИМП.

Обнаружен 2-х сторонний рефлюкс в лоханке и интраренальный рефлюкс в паренхиму почек (стрелки). (Из: Amar, D, JAMA 1970; 213:293. By permission of the American Medical Association, copyright 1970.)



^ Компьютерная томография, ретроградная пиелография и почечная ангиография проводятся по показаниям (опухоли, туберкулез почек, сосудистая патология и т.д.). При назначении визуализирующих исследований необходимо сопоставление информативности, побочных явлений и стоимости того или иного метода.

В мировой практике широко используются радионуклидные методы исследования. Метод нефросцинтиграфии с 99Тс DMSA особенно информативен для выявления очагов воспаления (острый пиелонефрит) (рис.9) и сморщивания (рубцов)в почечной паренхиме у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (рефлюкс-нефропатия).





Рисунок 9. Нефросцинтиграфия с 99Тс DMSA

Острый пиелонефрит правой почки. Видны большие дефекты в верхнем и нижнем полюсах (на снимке справа). Также можно заметить небольшие дефекты в обоих полюсах левой почки. Таким образом, клинически правосторонний пиелонефрит на самом деле двухсторонний. [6].



Эти методы позволяют выявить стеноз в мочевыводящих путях, оценить уродинамику, сравнить функции правой и левой почки. При поствезикальном стенозе эти методы дополняются катетеризацией мочевого пузыря.

Для оценки состояния мочевого пузыря и мочеточников, а также для выявления образований в мочевом пузыре проводят цистоскопию (уретероцеле, конкремент, инородное тело, дивертикул, полип). При урофлоуметрии графически регистрируется динамика объемной скорости потока мочи во время мочеиспускания, что позволяет оценить тонус, сократительную активность детрузора и проходимость уретры.

^ Магнитно-ядерный резонанс (рис.10). Является сравнительно молодым, бурноразвивающимся неинвазивным и информативным методом. Преимущество заключается в возможности получения отчетливого изображения почек, органов брюшной полости, забрюшинного пространства в различных проекциях. Достоинством является одновременная визуализация сосудов. Важно отсутствие лучевой нагрузки и узкий круг противопоказаний.






Рисунок 10. Магнитно-ядерный резонанс.

Двусторонний стеноз почечных артерий.

А: стандартная ангиограмма аорты выявила двусторонний стеноз у устья правой и левой почечной артерии (стрелки).


Б: стандартная ЯМР-ангиограмма на том же уровне обнаружила те же изменения (стрелки). (Из: Postma, CT, Joosten, FB, Rosenbusch, G, Thien, T. Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997; 10:957.)


1   2   3   4

Похожие:

Методы исследования при заболеваниях почек iconПлан занятий со студентами IV курса
Введение в дисциплину. Методы исследования при инфекционных заболеваниях. Лечение и диспансеризация инфекционных больных
Методы исследования при заболеваниях почек iconБолезни почек
В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых ме­тодов исследования почек и, в частности, их пункционной био­псии...
Методы исследования при заболеваниях почек iconЗаболевания почек различной природы наблюдаются у 1,5-2% населения,...
Заболевания почек характеризуются наклонностью к длительному течению, низкой эффективностью терапевтических мероприятий, частичной...
Методы исследования при заболеваниях почек iconПравила забора и доставки материала при инфекционных и соматических...

Методы исследования при заболеваниях почек iconХимические методы исследования
Для организации этих исследований не требуется сложных приборов, это классические методы с наличием хорошо отработанных методик....
Методы исследования при заболеваниях почек iconЭкзаменационные вопросы для потока тоа
Основные задачи кинематического исследования. Исходные данные кинематического исследования. Методы исследования, свойства планов...
Методы исследования при заболеваниях почек iconКурс спортивной медицины и лечебной физкультуры. Практическое занятие...
Методы функционального исследования в сочетании с общеклиническими обследованиями позволяют в лучшей степени судить о функциональной...
Методы исследования при заболеваниях почек iconSd воспалительной инфильтрации лёгочной ткани Причины
Альвеолит это асептический неинфекционный воспалительный процесс в легочной ткани, возникающий под влиянием вредных физических, химических...
Методы исследования при заболеваниях почек iconКлиническая морфология и физиология почек
Учебное пособие предназначено для студентов, врачей-нефрологов и врачей других специальностей, специалистов медицинских вуз-ов, врачей...
Методы исследования при заболеваниях почек iconВосстановительная электротерапия при хронических воспалительных заболеваниях...
Цель исследования: изучить возможность повышения эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница