Методы исследования при заболеваниях почек


Скачать 417.5 Kb.
НазваниеМетоды исследования при заболеваниях почек
страница3/4
Дата публикации14.11.2013
Размер417.5 Kb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4

^ Микроскопия мочи.

Микроскопия мочи позволяет дифференцировать эритроцитурию от гемо,- миоглобинурии. Гематурия – частый симптом и может встречаться при многих заболеваниях: от тяжелых (гломерулонефрит) до доброкачественной гематурии у детей. В норме эритроциты в моче отсутствуют или могут быть не более 3-5 в поле зрения. Распространенность асимптоматической микрогематурии у детей школьного возраста составляет 0.5-2.0% случаев (у девочек выше, чем у мальчиков), макрогематурии – 0.13% [по данным Filler G, и Ehrich JHH., Kidney International (2005) 67: 2321-2324]. При микроскопии осадка мочи выявленные эритроциты нужно дифференцировать на ренальные или гломерулярные (дисморфные) и постренальные (не измененные), что возможно при использовании фазово-контрастной микроскопии. Опытный нефролог может распознать дисморфные эритроциты с помощью обычного светового микроскопа при увеличении в 400 раз. Дальнейшая дифференциация дисморфных эритроцитов на подгруппы проводится в редких случаях по показаниям из-за дороговизны (рис. 3, 4, 5). Выявление т.н. акантоцитов, клеток Шнуллера безусловно свидетельствует о гломерулярной патологии.



Рисунок 3. Схематичное изображение эритроцитов в моче (Из: F.P. Brunner. Microhaematurie. Switzerland. Acuta. 4. 1997.)


Рисунок 4. Микроскопия осадка мочи различными микроскопами. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)


Рисунок 5. Электронная микроскопия различных эритроцитов. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)

Гломерулярная гематурия диагностируется при достаточном количестве дисморфных эритроцитов (напр. 200 эр/мл). Обнаружение эритроцитарных цилиндров в осадке мочи свидетельствует о гломерулярной патологии и исследуется только в неясных случаях. Количественный подсчет клеток в суточной моче по методу Аддиса не удобен, не информативен вследствие ошибок сбора мочи и спонтанного разрушения клеток.

Главным показателем бактериальной инфекции мочевой системы (ИМС) является лейкоцитурия. Однако лейкоцитурия не всегда является следствием бактериальной ИМС. Например, стерильная лейкоцитурия может быть при тубулоинтерстициальном нефрите, нефролитиазе. При кандидозе или аденовирусной ИМС лейкоцитурия может отсутствовать. Проба Нечипоренко в данное время уже не используется, в виду того, что она не может считаться количественной, так как не учитывается время, за которое собрана моча и к тому же не имеет преимуществ перед общим анализом мочи.

При микроскопическом исследовании мочи можно при необходимости дифференцировать лейкоциты по морфологии (напр. эозинофилы при интерстициальном нефрите). Выявление подоцитов и клеток париетального эпителия боуменовой капсулы в моче - дорогой метод диагностики почечного повреждения, требующий специально оборудованной лаборатории.

При нефролитиазе рекомендуется определение суточной экскреции кальция, цистина и оксалатов в моче. Микроскопическая дифференциация кристаллов не информативна. При бактериурии микробиологическое исследование дает более точные данные о количестве и свойствах микроорганизмов. Степень бактериурии определяют методом Гоулда. Диагностическое значение имеет бактериурия 105 м.т. в 1 мл мочи и выше. Выявление в моче грибковой флоры является основанием для постановки диагноза кандидозной ИМС.

Цилиндры. Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из белка Тамма-Хорсфаля. Они быстро растворяются в щелочной среде и иногда встречаются в нормальной моче. Их количество возрастает при приеме диуретических средств, повышении температуры тела и физической нагрузке, но особенно значительно при почечной патологии. Наличие в моче зернистых и клеточных цилиндров свидетельствует о патологических изменениях в почечной паренхиме. Эритроцитарные цилиндры указывают на поражение клубочков (гломерулонефрит). Лейкоцитарные цилиндры – признак острого пиелонефрита.

Количество гиалиновых цилиндров увеличивается при протеинурии. При СКВ характерен «телескопический» осадок с широким набором клеток и цилиндров. Жировые цилиндры встречаются при нефритическом синдроме, восковидные – признак ХПН (формируются при расширении канальцев почек).
2. ^ Исследования крови
Общий анализ крови.

Общий клинический анализ крови выявляет неспецифические симптомы, позволяющие заподозрить патологию почек. К примеру, лейкоцитоз с резким нейтрофилезом и повышение СОЭ у лихорадочных больных с симптомами интоксикации могут оказаться ведущими признаками острого пиелонефрита, что требует обязательного общего и бактериологического исследования мочи. Эти симптомы особенно характерны для детей младшего возраста. Уровень повышения СОЭ и определение С-реактивного белка помогает в определении активности воспалительного процесса при острых и хронических гломерулярных болезнях (первичный гломерулонефрит, люпус-нефрит, амилоидоз почек и др.). Выявление эозинофилии с эозинофилурией может помочь в диагностике интерстициального нефрита аллергической природы. Для больных с хроническим прогрессирующим заболеванием почек характерно постепенное развитие нормохромной анемии из-за нарушения синтеза эритропоэтина. Раннее развитие анемии характерно для детей с врожденными структурными поражениями почек (нефронофтиз Фанкони, дисплазия почек). Необходимо следить за уровнем гемоглобина (Нв) у больных с сахарным диабетом и поражением почек. В то же время у пациентов с поликистозом почек даже в терминальной стадии почечной недостаточности в клетках стенок кист продолжает синтезироваться эритропоэтин и не развивается анемия.
^ Биохимическое исследование венозной крови.

В венозной крови исследуют концентрацию белка и липидов, а также их фракции. Общий белок в сыворотке крови здорового человека колеблется в пределах 60-80 г/л, из них альбумин составляет 60%. Вследствие большой потери белка с мочой при нефротическом синдроме количество альбумина в сыворотке крови может существенно снижаться. Нефротический синдром, как правило, сопровождается гиперлипидемией. Нормальные уровни белков и липидов крови представлены в приложении 2. При некоторых заболеваниях происходит повышенное образование различных белков в сыворотке. С помощью электрофоретического разделения белков плазмы можно выявить моноклональные антитела (при миеломе или других аномалиях дифференцировки В-лимфоцитов). Электрофорез белков мочи может показать наличие в ней легких цепей иммуноглобулинов. Наличие в крови и моче миоглобина указывает на рабдомиолиз, а гемоглобина – на выраженный гемолиз. Миоглобин и гемоглобин в свободном состоянии нефротоксичны и вызывают повреждение почечных канальцев.

Концентрации Na, K, Cl, Ca, Mg в плазме крови поддерживаются в узких пределах. Их нормальная величина не зависит от возраста, напротив, уровень фосфата зависит от возраста. У здоровых грудных младенцев его уровень выше, чем у детей старшего возраста и взрослых (рис.6).


Рисунок 6. Нормальные уровни сывороточного фосфора в зависимости от возраста.[6].
Различные нарушения с повышением или снижением уровня электролитов наблюдаются у больных с ОПН и ХПН, в том числе в отделениях интенсивной терапии. Клинические проявления дизэлектролитемии разнообразны, порой опасны. Надо помнить о врожденных и наследственных канальцевых дисфункциях (тубулопатии), при которых наблюдаются нарушения содержания электролитов.

^ Концентрация калия в сыворотке крови поддерживается в пределах 4-5 ммоль/л. Опасность гиперкалиемии обычно возникает после значительного уменьшения диуреза у больных с почечной недостаточностью. Особенно быстрый рост уровня калия наблюдается при острых повреждениях почек. При отсутствии почечной патологии необходимо исключить эндокринную патологию (адреногенитальный синдром у детей). Описан канальцевый гиперкалиемический ацидоз врожденного и приобретенного характера с нарушением действия альдостерона. Гипокалиемия развивается при больших почечных (полиурическая стадия ОПН, в части случаев ХПН) и внепочечных (желудочно-кишечные) потерях калия. Встречаются врожденные нарушения канальцевых функций, сопровождающиеся гипокалиемией (синдром Олбрайта, Фанкони, Барттера).

^ Концентрация натрия в сыворотке крови в норме – 135-145 ммоль/л. Гипонатриемия может развиться при т.н. «сольтеряющем синдроме» с нарушением регуляции натриевого обмена, иногда встречающемся у больных с врожденной патологией почек. Чаще гипонатриемия связана с задержкой жидкости в организме. Гипонатриемия «разведения»сопровождается тяжелыми клиническими симптомами отека мозга (нарушение ориентации, сонливость, тошнота, судороги, спазматические боли и даже кома). Надо помнить, что некоторые лекарства (вазопрессин, окситоцин, циклофосфамид, индометацин и др.) могут повышать чувствительность канальцев почек к антидиуретическому гормону (АДГ) и привести к задержке большого количества осмотически свободной воды. Может присутствовать и повышенная неадекватная секреция АДГ (часто при патологии в легких). Гипернатриемия имеет место у пациентов с почечным несахарным диабетом, сопровождающимся большой потерей воды вследствие снижения чувствительности канальцевого эпителия к АДГ.

^ Концентрация кальция и фосфатов. Для больных с почечной недостаточностью характерно развитие гипокальциемии и гиперфосфатемии. У больных по мере потери паренхимы почек снижается синтез активного витамина Д3 (кальцитриола), приводящий к гипокальциемии. Гипокальциемия приводит к вторичному гиперпаратиреоидизмзу. Эти изменения усугубляются появлением гиперфосфатемии. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена сопровождаются костными нарушениями, осложняясь поражением сердечно-сосудистой системы. Поэтому исследование Са, Р и других показателей этого обмена имеет важное значение для их коррекции. В норме уровень общего кальция в сыворотке крови 2,23-2,57 ммоль/л, фосфата 0,81-1,45 ммоль/л (см. приложение 3). Гипофосфатемия является основным симптомом наследственного заболевания с нарушением реабсорбции фосфатов – витамин Д резистентного гипофосфатемического рахита (фосфат-диабет). Изменения уровня кальция, фосфора могут быть и при других рахитических заболеваниях. Первичная гиперкальциемия может быть причиной развития хронической болезни почек: гиперкальциурия приводит к нефролитиазу и почечной недостаточности. Все заболевания с нарушением костно-минерального обмена требуют исследования Са, Р (в крови, моче) и гормонов, регулирующих их обмен (ПТГ, кальцитонин, витамин Д).

^ Мочевина и креатинин сыворотки крови экскретируются через почки и накопление этих соединений в крови является показателем почечной недостаточности. Для определения функции почек также используется цистатин С. Пораженная почка длительное время справляется с выведением креатинина и мочевины и повышение их концентрации в сыворотке наблюдается при падении СКФ ниже 30 мл/мин. В повседневной клинической практике концентрация креатинина в плазме служит более объективным показателем почечной недостаточности, нежели мочевина. Первая не зависит от пищи, а на уровень мочевины влияет поступление белка, уровень катаболизма и степень гидратации. Показатель креатинина зависит от мышечной массы, поэтому он ниже у детей, женщин и пожилых, чем у взрослых мужчин. В то же время уровень мочевины и цистатина С не зависит от возраста. Уровень мочевины напрямую коррелирует с симптомами уремии. Концентрация мочевины важна при определении показаний к диализу (более 30 ммоль/л), так как высокий уровень мочевины ведет к гиперосмолярному состоянию с опасностью развития церебральных осложнений.


  1. ^ Функциональные методы исследования


Определение клубочковой фильтрации

Главными параметрами экскреторной функции почек являются скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и почечный плазмоток (ПП). Для измерения ПП можно использовать парааминогиппуровую кислоту, которая свободно фильтруется и не реабсорбируется в канальцах. Также высчитывается введенное в кровь вещество в крови и моче. На практике исследование ПП мало применим. В последние годы также используют радиоактивные вещества (131 I – гиппуран). Определение СКФ основано на измерении клиренса. Клиренс любого вещества – это количество плазмы в мл, которое полностью очищается от данного вещества в единицу времени (мин). Вещество, которое выделяется только путем фильтрации, не подвергаясь реабсорбции и секреции, может быть идеальным для оценки СКФ. Таким веществом является инулин. Точное значение СКФ можно получить, рассчитав клиренс инулина (золотой стандарт). Однако из-за инвазивности и дороговизны метод на практике не применяется. На практике используется расчет клиренса эндогенного креатинина (Ккр) по объему мочи, собранной за определенное время (за сутки, за 2 часа) с вычислением скорости мочеотделения в мл/мин.

Uкр x V

Ккр= _________________, где Uкр и Pкр = концентрация креатинина в моче и плазме

Pкр V – минутный диурез.
Требованием к проведению пробы является достаточное количество мочи, собранной за определенный промежуток (2-3ч или суточная моча) с минутным диурезом не менее 1,5-2 мл/мин, чтобы пренебречь величиной остаточной мочи. Проба дает неверные результаты у урологических больных с застойными явлениями в мочевой системе.

Поскольку некоторое количество креатинина секретируется в канальцах почек, СКФ, вычисленная по клиренсу креатинина, оказывается несколько завышенной. Из-за частых технических ошибок (влияние красящих веществ в моче), неудобства точного сбора мочи за определенный отрезок времени с достаточным диурезом, в последние годы этот метод также стал применяться реже.

В последние 10 лет во всем мире скорость клубочковой фильтрации чаще всего определяется по формуле Шварца у детей и Кокрофта-Голта у взрослых. Расчетные методы особенно удобны в амбулаторных условиях и для динамического наблюдения за функцией почек и стадией хронической болезни почек (ХБП) (рис.7).

^ Формула Шварца:

40* х рост (см)

СКФ (мл/мин) = _____________________________________

сывороточный. креатинин (мкмоль/л)
* - Коэффициент «40» может варьировать в зависимости от возраста (табл. 6)
Таблица 6. Зависимость коэффициента от возраста детей при расчете СКФ


Возраст

Коэффициент при креатинине, выражаемом в:

мкмоль/л

мг/дл

Новорожденные

33-40

0,45

Препубертатный период

38-48

0,55

Постпубертатный период

48-62

0,7 (мальчики)



^ Формула Кокрофта-Голта:

(140-возраст (г) х вес (кг) х Коэф. (для муж.-1,23, для жен.-1,05)

СКФ (мл/мин) = ________________________________________________________________________________________

сывороточный креатинин (мкмоль/л)
Формулы неприменимы при истощении (выраженном снижении мышечной массы) и диспропорциональном маленьком росте. Формула Кокрофта-Голта с учетом возраста и массы тела неприменима у детей младше 12 лет. Тем не менее, формулы удобны при обследовании больных хроническими прогрессирующими болезнями почек для оценки динамики СКФ (табл.3). По сравнению с определением уровня креатинина расчетные методы более информативны и обладают достаточной точностью, за исключением терминальных стадий ХБП.







1   2   3   4

Похожие:

Методы исследования при заболеваниях почек iconПлан занятий со студентами IV курса
Введение в дисциплину. Методы исследования при инфекционных заболеваниях. Лечение и диспансеризация инфекционных больных
Методы исследования при заболеваниях почек iconБолезни почек
В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых ме­тодов исследования почек и, в частности, их пункционной био­псии...
Методы исследования при заболеваниях почек iconЗаболевания почек различной природы наблюдаются у 1,5-2% населения,...
Заболевания почек характеризуются наклонностью к длительному течению, низкой эффективностью терапевтических мероприятий, частичной...
Методы исследования при заболеваниях почек iconПравила забора и доставки материала при инфекционных и соматических...

Методы исследования при заболеваниях почек iconХимические методы исследования
Для организации этих исследований не требуется сложных приборов, это классические методы с наличием хорошо отработанных методик....
Методы исследования при заболеваниях почек iconЭкзаменационные вопросы для потока тоа
Основные задачи кинематического исследования. Исходные данные кинематического исследования. Методы исследования, свойства планов...
Методы исследования при заболеваниях почек iconКурс спортивной медицины и лечебной физкультуры. Практическое занятие...
Методы функционального исследования в сочетании с общеклиническими обследованиями позволяют в лучшей степени судить о функциональной...
Методы исследования при заболеваниях почек iconSd воспалительной инфильтрации лёгочной ткани Причины
Альвеолит это асептический неинфекционный воспалительный процесс в легочной ткани, возникающий под влиянием вредных физических, химических...
Методы исследования при заболеваниях почек iconКлиническая морфология и физиология почек
Учебное пособие предназначено для студентов, врачей-нефрологов и врачей других специальностей, специалистов медицинских вуз-ов, врачей...
Методы исследования при заболеваниях почек iconВосстановительная электротерапия при хронических воспалительных заболеваниях...
Цель исследования: изучить возможность повышения эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница