Методы исследования при заболеваниях почек


Скачать 417.5 Kb.
НазваниеМетоды исследования при заболеваниях почек
страница2/4
Дата публикации14.11.2013
Размер417.5 Kb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4

* - термин «хроническая почечная недостаточность» используется наряду с термином «хроническая болезнь почек».
Важно помнить, что один и тот же синдром может быть проявлением разных заболеваний. В отдельных случаях, проявления болезни почек трудно отнести к одному синдрому. Тем не менее, молодому врачу важно выявить ведущий клинический синдром на основании свойственных только ему клинических и лабораторных признаков (синдромы и их патогенез описаны в руководствах и учебниках, а также в учебном пособии под редакцией авторов). Далее на основании необходимых дополнительных исследований устанавливается диагноз у почечного больного. У каждого больного с патологией почек устанавливается функциональная стадия.

В последние годы в международную практику внедрен термин «хроническая болезнь почек» (ХБП), выставляемый при наличии хронически текущего заболевания почек, который через определенный период болезни может привести к склерозу и развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН). Чрезвычайно важно следить за стадиями этого процесса для своевременного лечения и торможения прогрессирования. Поэтому независимо от диагноза, у каждого почечного больного на всем протяжении болезни должна определяться скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и, соответственно, стадия ХБП (табл.3).
Таблица 3. Стадии хронической болезни почек


^ Стадии ХБП

СКФ, мл/мин/

1.73м2

Клинические проявления

1

>90

^ Нормальная функция почек

Признаки болезней почек

2

60-89

Легкое снижение СКФ

Признаки болезней почек

3

30-60

^ Умеренное снижение СКФ

Признаки болезней почек, включая анемию, костные нарушения, задержку роста, ацидоз (рано у детей).

4

15-30

^ Выраженное снижение СКФ

Все предыдущие симптомы + артериальная гипертензия

5

<15

Терминальная почечная недостаточность (ТПН)

Все вышеперечисленное + гиперволемия, гиперкалиемия, гиперазотемия, требующие диализа или трансплантации



Важность применения данной классификации в практике любого врача заключается в следующем:

- болезни почек протекают скрытно и нередко диагностируются только в стадии ТПН (5 стадия);

- термин «ХБП» позволяет выявить прогрессирующую хроническую болезнь почек на более ранней стадии, даже при отсутствии явных клинических симптомов определенной нозологии;

- появились фармакологические возможности торможения склерозирующего процесса в почках, используемые при ХБП независимо от диагноза (наряду с лечением основного заболевания).

Таким образом, постановка диагноза почечному больному невозможна без целенаправленных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Лабораторно-инструментальные методы исследования



  1. Исследования мочи.

  2. Исследования крови.

  3. Функциональные методы исследования.

  4. Визуализирующие методы исследования.

  5. Биопсия почки и морфологические методы исследования биоптата.

  6. Мониторинг лекарственных препаратов.

  7. Методы молекулярной биологии.

  8. Методы молекулярной генетики.


^ 1. Исследования мочи
В моче исследуют рН, осмотическую концентрацию или относительную плотность, белки, глюкозу, осадок мочи и проводят микробиологические и биохимические исследования. Это – достаточно простые и информативные методы. Также следует знать современные дорогостоящие методы с высокими диагностическими возможностями, используемые в последние годы в развитых странах (протеомика мочи).

^ Общий анализ мочи (ОАМ) – наиболее часто используемый метод. В настоящее время количественные (Аддиса-Каковского, Амбурже) и полуколичественные (Нечипоренко) пробы признаны неудобными и не имеют преимуществ перед ОАМ. Суточный сбор мочи показан только для оценки суточной протеинурии при невозможности определения протеин/креатининового коэффициента. Для проведения анализа необходимо исследование утренней свежевыпущенной мочи со средней порции без применения стабилизаторов с целью уменьшения вероятности ошибок, связанных с бактериальным разложением и другими факторами. Можно исследовать вторую и последующие порции мочи, полученные в течение дня.

Экономичным и точным методом скринингового исследования мочи является применение тест-полосок (качественный анализ). В случае отсутствия гематурии/ гемоглобинурии или лейкоцитурии, протеинурии, глюкозурии, необходимость в микроскопическом исследовании мочи отпадает. При обнаружении хотя бы одной из вышеуказанных патологических находок необходимы дальнейшие количественные биохимические и микроскопические исследования.

Глюкозурия обычно свидетельствует о гипергликемии, однако может носить и изолированный характер (почечная глюкозурия) или сочетаться с нарушениями других функций проксимальных почечных канальцев (синдром Фанкони). Глюкозурия иногда встречается при нефротическом синдроме и на фоне стероидной терапии.

Протеинурия – один из главных признаков заболевания почек, маркер локализации и тяжести почечного повреждения. Однако, следует помнить, что при таких состояниях, как лихорадка, значительная физическая нагрузка, хроническая сердечная недостаточность и инфекция мочевой системы, может иметь место транзиторное (преходящее) повышение альбумина в моче.

В норме с мочой выделяются различные белки (альбумин, глобулин и др.), количество которых незначительно. Суточная протеинурия в норме не превышает 150мг/сут. Рутинные методы исследования (тест-полоски, проба с сульфосалициловой кислотой) не выявляют выделяющиеся в норме белки. При патологии уровень протеинурии растет. Поэтому диагностическое значение имеет определение суточного количества белка в моче, а также электрофоретическая дифференциация видов белка (альбумин, α1, α2 -микроглобулин, β2-микроглобулин, белок Тамма-Хорсфаля и др.). При качественной пробе (тест-полоски) используется шкала:

- отрицательный результат;

- 1+ 0,3 г/л;

- 2++ 1 г/л;

- 3+++ свыше 5 г/л

Таким образом, диагностические полоски на протеинурию позволяют выявить содержание белка 300 мг/л и выше. При этом преимущественно определяется альбумин. При положительном результате (желательно повторить анализ) следует перейти на количественное определение белка.

Для нивелирования различной концентрации веществ в моче используют определение суточной протеинурии. Для этого собирают суточную мочу и производят пересчет концентрации белка в моче (г/л) на суточный диурез (г/сут). Более удобен новый метод вычисления протеин/креатининового коэффициента, который позволяет определить суточную экскрецию белка без сбора 24-часовой мочи. Принцип основан на том, что креатинин выделяется путем клубочковой фильтрации и экскреция его постоянна в течение суток. С помощью вычисления отношения концентрации любого вещества (включая белок) в моче к уровню креатинина в моче, можно определить суточную экскрецию этих веществ (Na, K, Ca и др., табл.5). концентрация веществ и креатинина может выражаться в ммоль, мг или г/л.

При расчете суточной протеинурии чаще белок определяют в мг или г, а креатинин в ммоль. Оба вещества могут определяться в г/л. В зависимости от этого протеин/креатининовый коэффициент в норме равен:

у взрослых < 11 мг/ммоль или

< 0,2 (при расчете в г/л).

Альбумин/креатининовый коэффициент у взрослых < 2,3 мг/ммоль. Нормы протеинурии у детей представлены в табл.4.
Таблица 4. Нормы протеинурии у детей





Белок

Альбумин

α1-микроглобулин

Здоровые дети

>2 лет

в моче

/креат. в моче

в моче

/креат. в моче

в моче

/креат. в моче

мг/л

мг/г

мг/ммоль

мг/л

мг/г

мг/ммоль

мг/л

мг/г

мг/ммоль

<100

<100

<10

<20

<20

<5

<10

<5

<1


После вычисления коэффициента (К) «белок/креатинин» суточная протеинурия (СП) рассчитывается по следующей формуле:
СП=(150-возраст) х вес х 0,0014 х К
В моче содержатся разнообразные белки. Клиническое значение имеет определение альбумина (гломерулярный белок) и тубулярных белков в моче у детей (рис.1). Суточная альбуминурия в норме не превышает 20 мг/сут. Незначительная альбуминурия в пределах 20-200 мг/сут (называемая микроальбуминурией - МАУ) имеет важное клиническое значение как ранний индикатор поражения почек при сахарном диабете и эссенциальной артериальной гипертонии. МАУ может определяться качественно (30-300 мг/л) специальными тест-полосками или количественно анализаторами. Тубулярные белки требуют специального оборудования для определения, тест-полоски их не определяют.



a-2-макроглобулин

Ig G

Трансферрин

Альбумин

a-1-микроглобулин

a-2-микроглобулин

Ретинол-связывающий протеин

b2 -микроглобулин




Рисунок 1. Дифференциация протеинурии (Схема)

В моче содержатся белки и неплазменного происхождения. 50% всех белков мочи образуется в мочевыводящем тракте, основным из которых является белок Тамма-Хорсфалля.

Наиболее точными являются новые технологии электрофореза - нефелометрические методы определения белков-маркеров (альбумин, α1-микроглобулин и др.). этот, пока малодоступный и дорогой метод, позволяет быстро дифференцировать гломерулярную и тубулярную дисфункции, отдельно выявляя альбумин и α-микроглобулин. С недавнего времени, используемый в развитых странах протеомный анализ мочи, предоставил возможность дальнейшего совершенствования неинвазивных методов диагностики заболеваний почек (рис.2).









Рисунок 2. Капиллярный электрофорез on-line

с масс-спектрометром CE-MS) (Из лекции проф. Й. Эриха. Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», 24-26 апреля 2006, Алматы)




Внедрение этого дорогостоящего метода в будущем позволит дифференцировать такие болезни, как Ig A нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз без биопсии почек.

При заболеваниях почек, связанных с гематологическими, онкологическими болезнями, увеличивается экскреция парапротеинов с мочой. Парапротеины появляются в избыточном количестве при множественной миеломе, амилоидозе, макроглобулинемии Вальденстрема (протеинурия переполнения). Одним из них является белок Бенс-Джонса. Он не определяется обычными тест-полосками и требует специального исследования легких цепей иммуноглобулинов. Свойством белка Бенс-Джонса является осаждение при термической обработке сульфосалициловой кислотой.
^ Экскреция химических веществ в моче. Также определяется с использованием креатининового коэффициента (КК). Уровень экскреции химических веществ с мочой зависит от возраста детей и для правильной оценки рекомендуется руководствоваться нормативами (табл.5).

Большинство детей старше 2-х лет при нормальном питьевом режиме имеют уровень креатинина мочи 5±4 ммоль/л. Может быть ошибка «разведения мочи», когда креатинин мочи составляет около 2 ммоль/л или «концентрирования мочи» при концентрации около 12 ммоль/л. При концентрации альбумина в моче 1 г/л, то есть при 50-кратном его повышении, расчет КК не требуется. КК всех веществ у грудных детей выше, чем у старших детей. Это связано не с повышенной их экскрецией, а со сниженной экскрецией креатинина из-за малой мышечной массы. Норма КК у новорожденных детей в 4 раза выше, чем у старших детей. При определении КК необходимость в определении суточной экскреции веществ отпадает.
Таблица 5: Экскреция веществ с мочой по креатининовому коэффициенту в возрастном аспекте (95-й перцентиль) [по данным Matos V. с соавт., J. Pediatr. (1997)131:252–257].

Вещество/ Креатинин,

ммоль/ммоль

Возраст, г

1/12 -1

1 – 2

2 – 3

3 – 5

5 – 7

7 – 10

10 – 14

14 – 17

Натрий / креатинин

54

58

56

57

51

42

34

28

Калий / креатинин

74

68

63

48

33

22

15

13

Кальций/ креатинин

2,2

1,5

1,4

1,1

0,8

0,7

0,7

0,7

Магний / креатинин

2,2

1,7

1,6

1,3

1,0

0,9

0,7

0,6

Фосфат / креатинин

19

14

12

18

5

3,6

3,2

2,7

Оксалат / креатинин

0,17

0,13

0,1

0,08

0,07

0,06

0,06

0,06

Мочевая кислота/ креатинин

1,5

1,4

1,3

1,1

0,8

0,56

0,44

0,4


Для правильной интерпретации экскреции электролитов (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) с мочой важно знать их уровни в сыворотке крови и суточный прием. Учесть последний фактор удается редко, за исключением случаев парентерального введения электролитов. Например, при гипокалиемии 3.0 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л свидетельствует о почечной потере калия. При гиперкалиемии 6.5 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л – признак почечной недостаточности с задержкой калия, так как здоровые почки должны экскретировать калий в повышенных количествах – около 80 ммоль/л и выше. Особое внимание необходимо обращать на экскрецию кальция, так как ее повышение сопряжено с высоким риском нефрокальциноза и нефролитиаза. Определение экскреции органических кислот (цитраты, оксалаты, ураты) проводится при подозрении на гипероксалурию, гипо- или гиперцитратурию, гипоурикозурию. Это исследование выполняется в специальных лабораториях (дорогостоящий метод).

Для определения рН и относительной плотности мочи используются рутинные методы. Точное определение рН (рН-метрия) имеет значение при нарушении экскреции водородных ионов (первичные и вторичные тубулопатии), процессах камнеобразования и инфекциях мочевых путей.
1   2   3   4

Похожие:

Методы исследования при заболеваниях почек iconПлан занятий со студентами IV курса
Введение в дисциплину. Методы исследования при инфекционных заболеваниях. Лечение и диспансеризация инфекционных больных
Методы исследования при заболеваниях почек iconБолезни почек
В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых ме­тодов исследования почек и, в частности, их пункционной био­псии...
Методы исследования при заболеваниях почек iconЗаболевания почек различной природы наблюдаются у 1,5-2% населения,...
Заболевания почек характеризуются наклонностью к длительному течению, низкой эффективностью терапевтических мероприятий, частичной...
Методы исследования при заболеваниях почек iconПравила забора и доставки материала при инфекционных и соматических...

Методы исследования при заболеваниях почек iconХимические методы исследования
Для организации этих исследований не требуется сложных приборов, это классические методы с наличием хорошо отработанных методик....
Методы исследования при заболеваниях почек iconЭкзаменационные вопросы для потока тоа
Основные задачи кинематического исследования. Исходные данные кинематического исследования. Методы исследования, свойства планов...
Методы исследования при заболеваниях почек iconКурс спортивной медицины и лечебной физкультуры. Практическое занятие...
Методы функционального исследования в сочетании с общеклиническими обследованиями позволяют в лучшей степени судить о функциональной...
Методы исследования при заболеваниях почек iconSd воспалительной инфильтрации лёгочной ткани Причины
Альвеолит это асептический неинфекционный воспалительный процесс в легочной ткани, возникающий под влиянием вредных физических, химических...
Методы исследования при заболеваниях почек iconКлиническая морфология и физиология почек
Учебное пособие предназначено для студентов, врачей-нефрологов и врачей других специальностей, специалистов медицинских вуз-ов, врачей...
Методы исследования при заболеваниях почек iconВосстановительная электротерапия при хронических воспалительных заболеваниях...
Цель исследования: изучить возможность повышения эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница