Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие


НазваниеХроническая болезнь почек у детей Учебное пособие
страница5/8
Дата публикации14.11.2013
Размер0.8 Mb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8

Предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов или их комбинацию. При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы иАПФ и некоторых АРА II.
Таблица 10 – Фармакокинетические показатели АРА II необходимость коррекции стартовой дозы при нарушенной функции почек

Препарат

Т, час

Почечная экскреция, %

Стандартная доза,
мг/сут/кратность приема

Доза при СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м2,
мг/сут/кратность приема

Валсартан

6-7

30

80-160/1-2

Необходим контроль креатинина сыворотки при ККр < 10 мл/мин

Ирбесартан

11-15

20

150-300/1

Нет

Кандесартан

4/9-29

33

4-16 мг/1

Да
4 мг/сутки при СКФ < 30

Лозартан

2/6-9

43

50-100/1-2

Нет

Олмесартан

14-16

40

20-40/1

Да
Снижение стартовой дозы при ККр < 30 мл/мин

Телмисартан

9-17

2

40-80/1

Нет

Эпросартан

5-9

37

600-800/1-2

Нет


Терапию иАПФ и АРА у больных с гипотонией (САД < 90 мм рт.ст.), уровнем калия > 5 ммоль/л, уровнем Cr сыворотки > 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) следует начинать с осторожностью. Назначение иАПФ и АРА пациентам с ХБП требует мониторирования функции почек. Транзиторное снижение СКФ в начале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ требует коррекции дозы.

Перспективным направлением в области использования блокады ренин-ангиотензиновой системы в лечении больных ХБП является изучение эффективности представителя нового класса АГП - прямых ингибиторов ренина-алискирена, который продемонстрировал выраженное нефропротек-тивное действие при добавлении к АРА II. При использовании этих препаратов существует риск развития гиперкалиемии, особенно при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2, необходим мониторинг уровня калия.

Диуретики потенцируют действие иАПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов, и снижают риск возникновения гиперкалиемии. Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД. Больным с СКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 - петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. Калий-сберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4-5 стадий (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2). У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови.

У пациентов с ХБП 1-3 стадий тиазидные диуретики более эффективно снижают АД, чем петлевые диуретики. При необходимости к антигипертензивной терапии также можно добавлять антагонисты кальция и бета-блокаторы. При рефрактерной гипертензии необходимо вести поиск причин вторичной гипертензии, таких, как реноваскулярная и др.

^ Назначение иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина-2

Какому конкретно препарату отдать предпочтение при назначении лечения? Основные различия в их свойствах определяются липофильностью (то есть способностью оказывать свое действие непосредственно в тканях) и способом выведения из организма. Так, в дебюте ХБП предпочтение отдается препаратам с преимущественно почечным путем выведения (лизиноприл, эналаприл - иАПФ; кандесартан, олмесартан - БРА). Напротив, при прогрессирующем снижении СКФ назначают медикаменты с печеночным путем выведения (моексиприл - иАПФ; епросартан, телмисартан- БРА). Для моксонидина, фелодипина додиализный уровень СКФ имеет лишь относительное значение. Тиазидные диуретики прекращают назначать при 3-й степени ХБП, фуросемид и торасемид используют в любом периоде течения ХБП.

При выборе иАПФ следует обращать внимание на те преимущества, которыми обладают представители данной группы. Для эналаприла это: отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы крови, уровень липидов крови и на уровень мочевой кислоты, поэтому его можно применять при сопутствующих заболеваниях обмена (СД, подагра, атеросклероз). Ренопротекторные свойства эналаприла связывают со снижением внутриклубочкового давления, уменьшением альбуминурии, замедлением снижения скорости клубочковой фильтрации. Благодаря особенностям лизиноприла, этот препарат не метаболизируется в печени, выделяется почками в неизмененном виде, поэтому он имеет существенные преимущества при сопутствующей патологии печени или метаболических нарушениях, при СД, при избыточной массе тела (не требует корректировки дозы), использовании с НПВС (гипотензивный эффект лизиноприла не снижается).

При назначении иАПФ следует обращать внимание на побочные эффекты, наиболее частый из которых кашель. Наименьшей выраженностью этого побочного эффекта среди иАПФ, по данным наблюдений, обладает лизиноприл. Следует отметить, что у пациентов с ХБП для уменьшения/ ликвидации кашля нередко достаточным является назначение препаратов железа. По всей вероятности, есть два объяснения этому феномену. Во-первых, при ХБП у значительной части больных присутствует функциональный дефицит железа, что в последующем определяет значительную частоту анемий. Во-вторых, многие иАПФ имеют хелатную химическую структуру, способствующую выведению железа из организма.

Еще одним побочным эффектом, характерным для антигипертензивных препаратов, является увеличение содержания мочевой кислоты в крови. Это побочное действие особенно негативно для пациентов с метаболическим синдромом и СД 2-го типа, так как у них нередко гиперурекемия является симптомом заболевания. Ингибиторы АПФ и БРА с преимущественно почечным путем выведения, а также диуретики усугубляют нарушения обмена мочевой кислоты. Это приводит к учащению эпизодов подагры, прогрессированию почечного процесса и отложению солей мочевой кислоты в мелких суставах кистей. В этой связи пациентам с гиперурекемией целесообразно назначение фелодипина или переход с иАПФ и БРА на одногруппные препараты с преимущественным внепочечным путем выведения. Для фелодипина характерен антипротеинуреский эффект.

По мере снижения функции почек требуется уменьшение дозы препаратов в соответствии с их клиренсом, а для иАПФ и БРА переход на медикаменты, имеющие преимущественно внепочечный путь выведения (моэксиприл, моноприл, квадроприл; телмисартан, эпросартан). Перечисленные мероприятия выполняются постоянно в возможно более полном объеме в предиализном периоде и частично после назначения заместительной терапии (диализ, трансплантация почки).

Дети легче переносят гипотензивный эффект иАПФ и сартанов, поэтому применяемые дозы у них обычно выше.
^ Строгий контроль гликемии при диабете

В среднем через 5-7 лет после появления признаков протеинурии у 20-40% больных СД развивается диабетическая нефропатия, которая является одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности. Поэтому оценку альбуминурии и СКФ при СД надо проводить ежегодно. Хороший контроль гликемии снижает риск и замедляет развитие диабетической нефропатии. Кроме того, диабетическая нефропатия при сахарном диабете 2 типа существенно замедляет свое прогрессирование на фоне применения препаратов из группы БРА-II (ирбесартан и лозартан).

Целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) - <7%. Дозы сахароснижающих средств при ХБП не меняются за исключением метформина и инсулина:

  • Метформин из-за опасности развития ацидоза противопоказан при креатинине плазмы >124 мкмоль/л (для женщин) и 133 мкмоль/л (для мужчин).

  • Доза инсулина снижается на 25%, так как почечная недостаточность ведёт к снижению выработки почками фермента инсулиназы. В результате инактивация инсулина почками уменьшается и соответственно уменьшается потребность в инъекциях инсулина (синдром Зуброды-Дана).




^ Другие терапевтические мероприятия, способные замедлить скорость потери функции почек:

  • Ограничение приема белка с пищей

  • Коррекция гиперлипидемии


^ Ограничение приема белка с пищей

Особое значение в рационе питания больного ребенка имеет белковый компонент. В диетотерапии заболеваний, связанных с поражением клубочков необходимо ограничение белка животного происхождения, так как продукты его обмена влияют не только на патологические механизмы развития гломерулонефритов, но и на формирование неиммунных факторов прогрессирования (белковая нагрузка увеличивает плазмоток в почке, тем самым способствует гемодинамическим нарушениям, что ускоряет процесс склерозирования). Однако длительная качественно неполноценная диета переносится детьми тяжелее, чем взрослыми. Это объясняется относительно более высокой потребностью организма ребенка в основных пищевых ингредиентах, что связано с интенсивным ростом и напряженностью обменных процессов. К тому же детские нефрологи, направляя основные усилия на замедление процесса прогрессирования ХБП и максимальное сохранение функции почек, не всегда четко отслеживают истинное потребление белка. В этих случаях диетические ограничения накладываются на имеющиеся у больных с ХБП спонтанное снижение потребления белка. В результате развивается белково-энергетическая недостаточность (БЭН).

Поэтому при вынужденном исключении из диеты больного отдельных, противопоказанных при данной патологии пищевых продуктов, необходимо добиваться адекватной их замены другими, равнозначными по пищевой и биологической ценности. Простейшим решением этой проблемы является прием незаменимых аминокислот в виде лекарственных препаратов, в состав которых входят не содержащие азота предшественники аминокислот, которыми служат кетокислоты. Кетокислоты превращаются в организме в соответствующие аминокислоты, не создают нежелательных продуктов обмена веществ, связывают поступающие с пищей фосфаты, что оказывает положительное влияние на нарушенный обмен в костной ткани.

Суточная норма употребления белка для здорового взрослого человека составляет 0,75 г/кг/сут. В отличие от взрослых пациентов, назначение малобелковой диеты (МБД) наиболее приемлемым представляется только у детей старшего возраста при клиренсе креатинина 50-60 мл/мин и концентрации сывороточного креатинина 0,18-0,20 ммоль/л (ХБП 2-3 стадий). В данной ситуации суммарное потребление белка должно соответствовать 0,8 г/кг массы тела и обеспечиваться не только обычными продуктами питания, но и применением кетостерила (1 таблетка на 5 кг массы тела), способствующего поддержанию нейтрального азотистого баланса. При снижении СКФ до 25-30 мл/мин ограничение белка в старшей возрастной группе не должно превышать 0,6 г/кг массы тела с обязательным использованием пищевой добавки (SUPRO 760) или препарата кетостерил.
У детей младшего и среднего возраста количество потребляемого белка должно отвечать не только уровню СКФ, но и возрасту ребенка в соответствии с его физиологическими потребностями (2,0-1,0 г/кг). Национальный почечный фонд США рекомендует потребление белка 0,75 г/кг/сут пациентам с 1-3 стадиями ХБП, и 0,6 г/кг/сут пациентам на 4-5 стадиях ХБП.

Энергетическая ценность рациона должна составлять 120-142 ккал/кг (у взрослых 35-40 ккал/кг). 50-55% потребления энергии следует обеспечивать за счет углеводов, 30-35% – жиров. У диализных больных отмечается повышенная потребность в ежедневном количестве пищевого белка. Показано, что при потреблении белка менее 1,0 г/кг массы тела в сутки у этой категории пациентов развиваются признаки недостаточности питания.

Рекомендуется высокое содержание полиненасыщенных жиров и ограничение продуктов с большим содержанием холестерина, преимущественное потребление сложных, а не простых углеводов. Потребление натрия следует индивидуализировать (2-6 г/сут).

При использовании МБД категорически нельзя допускать развития белково-энергетической недостаточности. Пациент на диализ должен поступить максимально «сохранным», поскольку только в этом случае может быть получен должный эффект от применения заместительных методов лечения в плане физической, социальной реабилитации и качества жизни.
^ Коррекция гиперлипидемии

Гиперлипидемия наблюдается у пациентов с ХБП очень часто, и она ускоряет прогрессирование заболевания. Есть данные, что терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови способна замедлять прогрессирование ХБП.

^ Выявление дислипидемии. Все больные с ХБП должны быть обследованы на наличие дислипидемии, определяется липидный профиль натощак: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛВП) и триглицериды (ТГ).

Жесткая коррекция гиперлипидемии необходима также с целью уменьшения риска атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы, так как пациенты с ХБП имеют очень высокий риск ишемической болезни сердца. Целевые уровни липидов по NKF: ЛПНП < 100 мг/дл, не-ЛПВП < 130 мг/дл, триглицериды < 500мг/дл. Если изменение образа жизни недостаточно для достижения целевых значений липидов крови, рекомендуется использование статинов для поддержания уровня ЛПНП < 100 мг/дл. Атровастатин и правастатин назначаются при ХБП в обычной же дозе, при назначении флувастатина, ловастатина и симвастатина доза должна быть уменьшена вдвое при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2. При использовании липид-снижающих препаратов у больных с нарушением функции почек требуется коррекция доз с учетом СКФ.
^ II Уменьшение риска острого снижения функции почек

Снижение функции почек может нарастать различными темпами, от стабильного - на несколько мл/мин в год, до острого снижения СКФ и быстрого развития ТПН, требующей экстренного проведения ЗПТ.

Частыми причинами острого снижения СКФ являются:

  • Гиповолемия

  • Обструкции мочевого тракта.

  • Внутривенное введение рентгеноконтрастных препаратов;
    Назначение таких препаратов, как:

  • Некоторые антибиотики (например, аминогликозиды и амфотерицин B);

  • Нестероидные противовоспалительные препараты, включая ингибиторы циклооксигеназы-2;

  • иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина-2;

  • Циклоспорин и такролимус и др.

Так как НПВС являются легкодоступными и широко применяемыми препаратами, необходимо предупреждать пациентов о риске ухудшения почечной функции при их использовании. Нарушение почечной функции, ассоциированное с НПВС, может быть связано с нарушением почечной гемодинамики вследствие подавления сосудорасширяющего эффекта простаглагландинов. Группа высокого риска представлена пациентами с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени, нефротическим синдромом, гиповолемией. Кроме того, данные препараты могут усиливать гиперкалиемию, и ухудшать гипертензию у пациентов с ХБП. Селективные ингибиторы циклоксигеназы-2 преимуществ не имеют.

Также пациенты с ХБП имеют повышенный риск контраст-индуцированной нефропатии. Следовательно, желательно избегать применения рентгеноконтрастных препаратов. Если же назначение контраста необходимо, следует использовать небольшие дозы неионных контрастных веществ, в виде изоосмолярных растворов. Необходимо провести предварительную гидратацию пациента физиологическим раствором и бикарбонатом натрия.
^ III Выявление и лечение осложнений хронического заболевания почек:



1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconКлиническая морфология и физиология почек
Учебное пособие предназначено для студентов, врачей-нефрологов и врачей других специальностей, специалистов медицинских вуз-ов, врачей...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие адресовано студентам факультетов и отделе­ний по...
А38 Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья. Психологические основы: Учеб пособие для студ высш учеб...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconКафедра внутренних болезней
Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск ссо хроническая сердечная недостаточность III фк
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconМетоды исследования при заболеваниях почек
Учебное пособие предназначено для студентов вузов, интернов, врачей нефрологов, урологов. Оно полезно для семейных врачей, терапевтов,...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие для медицинских университетов издательство Курского...
Учебное пособие предназначено для подготовки лекций, семинаров и самостоятельной работы студентов. Содержит план и краткий конспект...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие
Учебное пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, а также для врачей- стажеров
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Н. Рыбалка, В. А. Заболотнов, Ю. К. Памфамиров, > Ю. А. Кучеренко...
Учебное пособие предназначено для студентов 4 и 6 курсов медицинских вузов, а также может использоваться при обучении в интернатуре...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconБлинков Ю. А. Логопедическая реабилитация детей с отклонениями в...
Учебное пособие предназначено для студентов факультетов и отде-лений по подготовке и переподготовке специалистов по социальной
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Б. Канатбаева, К. А. Кабулбаев, Е. А. Карибаев Острое почечное повреждение Учебное пособие
...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие издано при поддержке Президента Российской Федерации...
Актуальные проблемы телевизионного творчества: На телевизионных подмостках: Учебное пособие. — М.: Кду
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница