Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие


НазваниеХроническая болезнь почек у детей Учебное пособие
страница4/8
Дата публикации14.11.2013
Размер0.8 Mb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8
Расчётные формулы оценки СКФ. Расчет СКФ являются лучшим общим показателем уровня функции почек. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Cr, они просты в применении, валидированы. Стандартизация СКФ по площади поверхности тела полезна у детей и является общепринятой практикой у взрослых. Точность всех измерений СКФ, основанных на сборе мочи зависит от его точности. Неточности могут быть связаны с неполным опорожнением мочевого пузыря перед началом периода сбора мочи, неполным сбором мочи за весь период и отклонениями в продолжительности сбора. В теории ошибки можно минимизировать, если тщательно проинструктировать больного и повторить сбор дважды. Для того чтобы избежать этих трудностей на практике, разработаны формулы для оценки СКФ или клиренса креатинина по уровню креатинина плазмы, возрасту, полу и массе тела. На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ: у взрослых - формула из исследования MDRD и формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), у детей - формулы Шварца (Schwartz) и Кунаха-Барра (Counahan-Barratt) (таблица 7).

Цистатин С. В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, белок с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разрабатываются формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С.
Таблица 7 – Расчетные формулы оценки СКФ (K/DOQI, 2002)


Метод расчёта

Формула

Cockroft-Gault

(мл/мин)

^ 1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)

MDRD (мл/мин/1,73 м2)

32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин)

Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету)

[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,05 (для женщин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)

[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,23 (для мужчин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)

Упрощенная формула MDRD

186 x креатинин сыворотки–1,154 x (возраст)–0.203 x 0,742 (для женщин)

Приблизительный расчёт СКФ

[140 – возраст в годах] * вес тела (кг)
креатинин плазмы (мкмоль/л)
Для мужчин полученное значение умножают на 1,2

Формула Шварца (для расчёта СКФ у детей,

мл/мин/1,73 м2)

0,0484 * рост (см)
креатинин плазмы (ммоль/л)
Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616.

Модификация формулы Шварца для детей

40* рост (см)

креатинин плазмы (мкмоль/л)

 

При интерпретации изменений показателя СКФ следует делать поправку с учетом биологической вариабельности концентрации креатинина в сыворотке крови и аналитической вариабельности метода (±5%).

Пациентам следует рекомендовать не употреблять в пищу мясные продукты как минимум за 12 ч перед забором крови для проведения исследования.
^ Если показатель СКФ составляет:

    – < 60 мл/мин/1,73 м2 при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина/протеина с мочой; при отклонениях в показателях – повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);

   – ≥ 60 мл/мин/1,73 м2: 1) его нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку при повышении реальной СКФ ее расчетное значение становится менее точным. При подозрении на наличие ХБП следует определить показатели экскреции альбумина/протеина с мочой; 2) а повышение концентрации Cr а крови составляет более чем 20%, можно сделать вывод о значительном ухудшении функции почек. Эти рекомендации исходят из того, что наиболее часто ХБП сопровождается снижением СКФ и наличием микроальбуминурии. Показанием для направления пациента к нефрологу является уровень креатинина 133-177 ммоль/л (или СКФ менее 60 мл/мин.).

Основания для определения СКФ меньше 60 мл/мин как необратимого снижения СКФ заключаются в следующем:

  • наличие СКФ выше отмеченных цифр оставляет время и возможность для лечения почечного заболевания и предупреждения ХБП;

  • СКФ ниже 60 мл/мин. очень редко имеет место в норме у лиц до 40 лет;

  • уровни СКФ ниже 60 мл/мин связанны с ростом числа осложнений ХБП;

  • СКФ ниже 60 мл/мин ассоциируется с ухудшением прогноза, в частности кардиоваскулярных событий и смертности у пациентов с/без СД;

  • такой граничный уровень и более низкие значения СКФ могут быть определены по формулам расчета СКФ, принимающих во внимание помимо Cr сыворотки, массу, пол и возраст пациента.

^ Рекомендуется следующий алгоритм для выявления нарушения функции почек (рисунок 4):

  1. Определить уровень Cr сыворотки и рассчитать СКФ по формулам. Если расчетная СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 - повторить исследование через 3 месяца или ранее.

  2. В случайной порции мочи определить отношение Al/Cr. Если отношение Al/Cr> 30 мг/г - повторить исследование через 3 мес. или ранее.

  3. Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.

  4. Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или отношение Al/Cr > 30 мг/г сохраняются, по крайней мере, 3 мес.: диагностируется ХБП и показана консультация нефролога, лечение в соответствии с рекомендациями.

  5. Если оба исследования отрицательные, то их следует повторять ежегодно.

  6. Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Al/Cr> 300 мг/г, пациента следует направить к нефрологудля решения вопроса ЗПТ.






Рисунок 4 - Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002)

Лечение пациентов с ХБП
План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения функции почек. Главное внимание уделяется коррекции факторов прогрессирования с целью отдаления времени заместительной терапии (таблица 8).
^ Таблица 8 – Тактика ведения пациентов с ХБП (K/DOQI, 2002)


Стадия

СКФ мл/мин/1.73 м2

Рекомендуемые мероприятия

1

> 90

Диагностика и лечение основного заболевания, замедление темпов снижения СКФ, коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность)

2

60-89

3

30-59

+ оценка скорости прогрессирования (СКФ каждые 3 месяца)
+ выявление и лечение осложнений

+ ренопротекция: ИАПФ и/или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы ЛС

4

15-29

+ консультация нефролога, подготовка к заместительному лечению

5

< 15

Почечная заместительная терапия (диализ или трансплантация)


По мере развития заболевания присоединяется симптоматическое и синдромальное лечение. И когда наступает почечная недостаточность (5-я стадия ХБП) проводится заместительная почечная терапия.

Основные принципы терапии ХБП

I Замедление скорости потери функции почек:

  • строгий контроль артериального давления;

  • строгий контроль гликемии при диабете;

  • назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина-2.

II Уменьшение риска острого снижения функции почек.

III Выявление и лечение осложнений ХБП

  • Артериальной гипертонии и гиперволемии

  • Гиперфосфатемии, гиперпаратиреоза и патологии кости

  • Гиперкалиемии

  • Анемии

IV Подготовка пациентов к заместительной почечной терапии
I Замедление скорости потери функции почек

^ Строгий контроль артериального давления

Артериальная гипертония является одной из ведущих причин хронического заболевания почек и ТПН, кроме того, ХБП само по себе способствует повышению артериального давления. Как осложнение, артериальная гипертония может развиться уже на ранней стадии течения ХБП, и может приводить к ускоренной потере функции почек, и развитию сердечно-сосудистой патологии.

У пациентов с ХБП гипертония является следствием повышение объема внеклеточной жидкости, стимуляции ренин-ангиотензиновой системы, активации симпатической системы, повышения содержания внутриклеточного кальция, а также использования некоторых препаратов, применяемых для лечения ХБП - кортикостероидов и циклоспорина. Целью антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП является снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и замедление прогрессирования ХБП. Пациентам с протеинурией выше 1г/24 часа рекомендуется поддерживать артериальное давление (АД) < 125/75 или среднее АД < 92 мм рт ст. У пациентов с протеинурией менее 1 г/24 часа целевым АД является < 130/80 мм рт ст либо среднее артериальное давление 98. Жесткий контроль давления переносится хорошо, без увеличения частоты госпитализаций и смертности.

Для достижения целевого АД могут быть использованы все классы антигипертензивных препаратов (АГП), при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), большинству пациентов требуется диуретик. Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса. Целевым уровнем АД у пациентов с ХБП 3-5 стадии является <130/80 мм рт ст, при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого контроля АД (<125/75 мм рт ст) (таблицы 9,10).

^ Таблица 9 – Фармакокинетические показатели иАПФ и стартовые дозы при нормальной и нарушенной функции почек

Препарат

Т, час

Почечная экскреция, %

Стандартная доза,
мг/сут/кратность приема

Доза при СКФ 10-30 мл/мин/1,73 м2,
мг/сут/кратность приема

Содержащие сульфгидрильную (SH) группу

Каптоприл

2

95

25-100/3

6,25-12,5/3

Беназеприл

11

85

2,5-20/2

2,5-10/2

Зофеноприл

4,5

60

7,5-30/2

7,5-30/2

Содержащие карбоксильную группу

Эналаприл

11

88

2,5-20/2

2,5-20/2

Периндоприл

27-60

75

4-8/1

2-4/1

Рамиприл

8-14

85

2,5-10/1

1,25-5/1

Цилазаприл

8-24

80

2,5-5/1

0,5-2,5/1

Квинаприл

2-4

75

10-40/1

2,5-5/1

Лизиноприл

12

70

2,5-10/1

2,5-5/1

Трандолаприл

16-24

15

1-4/1

0,5-1/1

Спираприл

40

50

3-6/1

3-6/1

Моэксиприл

10

7

3,75-30/1

3,75-30/1

Содержащие фосфорильную группу

Фозиноприл

12

50

10-40/1

10-40/1
1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconКлиническая морфология и физиология почек
Учебное пособие предназначено для студентов, врачей-нефрологов и врачей других специальностей, специалистов медицинских вуз-ов, врачей...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие адресовано студентам факультетов и отделе­ний по...
А38 Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья. Психологические основы: Учеб пособие для студ высш учеб...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconКафедра внутренних болезней
Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск ссо хроническая сердечная недостаточность III фк
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconМетоды исследования при заболеваниях почек
Учебное пособие предназначено для студентов вузов, интернов, врачей нефрологов, урологов. Оно полезно для семейных врачей, терапевтов,...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие для медицинских университетов издательство Курского...
Учебное пособие предназначено для подготовки лекций, семинаров и самостоятельной работы студентов. Содержит план и краткий конспект...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие
Учебное пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, а также для врачей- стажеров
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Н. Рыбалка, В. А. Заболотнов, Ю. К. Памфамиров, > Ю. А. Кучеренко...
Учебное пособие предназначено для студентов 4 и 6 курсов медицинских вузов, а также может использоваться при обучении в интернатуре...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconБлинков Ю. А. Логопедическая реабилитация детей с отклонениями в...
Учебное пособие предназначено для студентов факультетов и отде-лений по подготовке и переподготовке специалистов по социальной
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Б. Канатбаева, К. А. Кабулбаев, Е. А. Карибаев Острое почечное повреждение Учебное пособие
...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие издано при поддержке Президента Российской Федерации...
Актуальные проблемы телевизионного творчества: На телевизионных подмостках: Учебное пособие. — М.: Кду
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница