Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие


НазваниеХроническая болезнь почек у детей Учебное пособие
страница1/8
Дата публикации14.11.2013
Размер0.8 Mb.
ТипУчебное пособие
vb2.userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
ТОО «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ»

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

Чингаева Г.Н.

Хроническая болезнь почек у детей

Учебное пособие


Алматы, 2010

УДК 616.61-002.2053.5

БКК 57.3:569я 73

Ч 63

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Канатбаева А.Б. – профессор кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом неонатологии КазНМУ, д.м.н., главный внештатный детский нефролог РК

^ Хусаинова Ш.Н. – главный научный сотрудник Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК, д.м.н., профессор

Ч 63 Чингаева Г.Н. Хроническая болезнь почек у детей. Учебное пособие. – Алматы. – 2009. – 50 с.
ISBN 978-601-246-102-2


Учебное пособие отражает современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение различных стадий хронической болезни почек у детей.

Учебное пособие предназначено резидентам, студентам, интернам педиатрического, лечебного факультетов и общей медицины.

ББК 57.3:569я 73

Одобрено и разрешено к печати членами комиссии ТОО «Республиканский центр инновационных технологий медицинского образования и науки»
№ 5 протокола от «24» мая 2010г.

 Г.Н. Чингаева, 2010г.

Перечень сокращений


ХБП

  • хроническая болезнь почек

ТПН

  • терминальная почечная недостаточность

ЗПТ

  • заместительная почечная терапия

NKF

  • национальный почечный фонд

K/DOQI

  • инициатива по качеству лечения заболеваний почек

NAPRTCS

  • Североамериканский педиатрический регистр почечных исследований и организации объединенного исследования

USRDS

  • система почечных данных США

ГН

  • гломерулонефрит

ФСГС

  • фокально-сегментарный гломерулосклероз

СКФ

  • скорость клубочковой фильтрации

МДН

  • масса действующих нефронов

КФ

  • клубочковая фильтрация

Cr

  • креатинин

Al

  • альбумин

СД

  • сахарный диабет

АГ

  • артериальная гипертензия

МАУ

  • микроальбуминурия

иАПФ

  • ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

АД

  • артериальное давление

АГП

  • антигипертензивные препараты

АРА

  • антагонисты рецепторов ангиотензина

БРА

  • блокаторы рецепторов ангиотензина

ПТГ

  • паратиреоидный гормон

ЭПО

  • эритропоэтин

ЭСП

  • эритропоэзстимулирующие препараты

ГД

  • гемодиализ

ПД

  • перитонеальный диализ


Оглавление


Перечень сокращений ……………………………………………………..

3

Оглавление …………………………………………………………………

4

Введение ……………………………………………………………………

5

Распространенность ХБП у детей ………………………………………...

6

Эпидемиологическая характеристика ХБП у детей ……………………..

7

Последствия ХБП у детей …………………………………………………

8

Определение, критерии, классификация ХБП …………………………...

9

Диагностические критерии ХБП у детей ………………………………...

12

Лечение пациентов с ХБП ………………………………………………...

21

Основные принципы терапии ХБП

21

Другие терапевтические мероприятия, способные замедлить скорость потери функции почек ……………………………………………………..

26

Уменьшение риска острого снижения функции почек ………………….

28

Выявление и лечение осложнений хронического заболевания почек…..

29

Своевременная подготовка пациентов к заместительной почечной терапии ……………………………………………………………………...

38

Заключение …………………………………………………………………

44

Тестовые задания …………………………………………………………..

45

Список использованной литературы ……………………………………..

50


Введение
Актуальность проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем современности. Традиционное представление о редкости хронических заболеваний почек сегодня полностью пересмотрено. Широкие популяционные исследования выявляют частые случаи их бессимптомного течения с клинической манифестацией только в стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН). Признаками поражения почек в таких случаях являются - микроальбуминурия/изолированная протеинурия и снижение клубочковой фильтрации. По данным эпидемиологических исследований ТПН представляет собой «верхушку айсберга» при ХБП и предположительно количество пациентов с более ранними стадиями болезни, вероятно, превышает количество тех, кто достигает ТПН, более чем 50 раз.

Социальная значимость ХБП заключается в продолжающемся росте ее распространенности, ранней инвалидизации больных. Количество больных с терминальной почечной недостаточностью в мире на 2001 год составляло 1 479.000, на 2004 год 1 783.000 человек (прирост ≈ 7%/в год). Соответственно с каждым годом непрерывно увеличивается и число больных на диализе. Если в 1990 году заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 426 000, то в 2000 году – 1 065 000, на конец 2004 года - 1 800 000 человек, в 2010 году прогнозируется увеличение до 2 095 000 больных.

Высокая стоимость ЗПТ и в связи с этим недостаточная доступность в большинстве регионов мира, в которых проживает 80% человечества, делают ХБП одной из проблем не только практической нефрологии, но и практического здравоохранения в целом. Экономическая стоимость североамериканских программ лечения ТПН на 2002 год достигла 25,2 миллиардов долларов, то есть увеличилась на 11,5% за предыдущий год, и, как ожидается, достигнет 29 миллиардов долларов к 2010 году.

Решение задачи улучшения исходов у больных с ХБП требует скоординированного международного подхода, оценки распространенности заболевания, выявления его ранних стадий, предшествующих факторов риска, а также выявления и коррекции факторов риска неблагоприятных исходов. В последние годы современная нефрология столкнулась, по крайней мере, с тремя очень важными проблемами. Во-первых, наблюдается фактическое увеличение количества больных с хронической почечной патологией. Во-вторых, результаты этиологического и патогенетического лечения большинства ХБП остаются несовершенными. В-третьих, оба вышеперечисленных фактора привели к увеличению количества пациентов, которым требуется ЗПТ. Однако следует признать, что росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и существовавший долгое время подход к вторичной профилактике ТПН у больных с хронической почечной патологией. Считалось, что поскольку рано или поздно применение ЗПТ все равно потребуется, то с достижением определенной степени снижения функции почек, прибегать к каким-либо специальным методам замедления прогрессирования патологического процесса в почечной ткани нет необходимости. Кроме того, на протяжении последних десятилетий непрерывно улучшалось качество технологий ЗПТ, что вызвало резкое увеличение продолжительности жизни больных, получающих такие методы лечения. Все это привело к тому, что потребовалось все больше и больше диализных мест или органов для трансплантации, катастрофически росли расходы. Организационные и финансовые проблемы, связанные с ЗПТ, начали превышать возможности даже высокоразвитых стран. Первая и необходимая предпосылка разработки оптимальной стратегии торможения ХБП и ее осложнений (рено- и кардиопротекции) – создание единой классификации стадий хронического заболевания почек (степени тяжести поражения почек).

Придерживаясь долгосрочной стратегии, направленной на улучшение качества помощи для всех пациентов с заболеваниями почек Национальный почечный фонд (NKF/США) учредил в 1995 году Инициативу (по улучшению) качества лечения диализом (Dialysis Outcomes Quality Initiative – DOQI) для разработки Клинических практических рекомендаций для диализных пациентов и специалистов, оказывающих им помощь. Со времени публикации в 1997 году Рекомендации DOQI оказали существенное влияние на медицинскую помощь и исходы у диализных пациентов. K/DOQI в 2002 году предложила терминологию «хроническая болезнь почек». Инициативой K/DOQI ежегодно дополняются и уточняются основные направления диагностики и лечения ХБП.

Таким образом, ХБП в настоящее время является крупной проблемой практической нефрологии и практического здравоохранения. Большой процент детей развивает ХБП очень рано, в основном при врожденных аномалиях почек, являющихся ответственными почти за половину всех случаев. Альтернативой терминальной стадии ХБП является трансплантация почки, но в связи с недостаточностью средств здравоохранения и высокой смертностью в развивающемся мире ограничиваются условиями ЗПТ, что влияет на удельный вес пациентов с ТПН.
Распространенность ХБП у детей

По данным крупных популяционных регистров, распространённость ХБП составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет - у 4-10%, артериальная гипертензия - у 20-25% (рисунок 1). В педиатрической популяции имеются ограниченные сведения по поводу эпидемиологии ХБП. Большинство данных относительно эпидемиологии ХБП в педиатрии касается более серьезных стадий почечной недостаточности. Поскольку ХБП часто протекает бессимптомно на ранних стадиях и/или не диагностируется.



USRDS, 2008

Рисунок 1 - Динамика почечной недостаточности в США
Сравнения относительно роста заболеваемости и распространенности ХБП в педиатрии во всем мире затруднены из-за различий в возрастной группе исследования и характеристики степени почечной недостаточности. В США данные о ХБП доступны из двух источников: Североамериканского педиатрического регистра почечных исследований и организации объединенного исследования (NAPRTCS) и системы почечных данных США (USRDS). На декабрь 2005 года собраны данные на более чем 6 400 пациентов, которые вошли в регистр с диагнозом ХБП.

Эпидемиологическая характеристика ХБП у детей

В отличие от взрослых, у которых диабет и гипертония являются ответственными за большинство ХБП, у детей врожденные пороки развития почек ответственны за самый большой процент от всех случаев ХБП (рисунок 2). Однако, это общая информация об этиологии из развитых стран, где ХБП была диагностирована в более ранних стадиях, в то время как инфекционные или приобретенные причины преобладают в развивающихся странах, где пациенты отнесены к более поздним стадиям ХБП.




USRDS, 2008

Рисунок 2 - Причины терминальной почечной недостаточности у взрослых
В регистре NAPRTCS почти половина случаев ХБП приходится на пациентов с диагнозами: обструктивная уропатия (22%), аплазия/гипоплазия/ дисплазия (18%) и рефлюкс-нефропaтия (8%). Принимая во внимание, что структурные причины преобладают у младших пациентов, заболеваемость гломерулонефритом (ГН) увеличивается в возрасте старше 12 лет. Среди индивидуальных гломерулярных болезней, только фокально-сегментальный гломерулосклероз (ФСГС) составляет существенный процент пациентов (8,7%), тогда как все другие ГН менее чем в 10% являются причинами ХБП у детей (рисунок 3, USRDS, 2008).


Рисунок 3 - Причины терминальной почечной недостаточности у детей
Данные исследования показали, что гипоплазия с- или без урологическими пороками развития составляют в целом 57,6% из всех случаев ХБП в Италии, тогда как гломерулярные болезни составляют только 6,8% из случаев ХБП у детей. Интересно, что когда анализ был ограничен в популяции пациентов, которые достигли ТПН, относительный процент от гломерулярных болезней увеличился с 6,8 до 15,2%, тогда как гипоплазии уменьшились с 57,6 до 39,5%, подчеркивая несоответствие между прогрессией этих двух объектов.

В популяции ТПН, по данным регистра EDTA, гипоплазия/дисплазия и наследственные болезни были наиболее частыми причинами для ТПН в группе от 0-4-лет, тогда как ГН и пиелонефрит прогрессивно чаще увеличиваются с возрастом детей. Всеобщая информация относительно этиологии ТПН из многих развивающихся стран недоступна вследствие скудного сбора данных и отсутствия почечных регистров. Кроме того, в отличие от опыта развитых стран, многие из развивающихся стран продолжают испытывать проблемы в связи с распространением инфекционных болезней, таких как гепатит В, C, малярия, шистомоз и туберкулез, развитием инфекция-ассоциированных ГН.

Последствия ХБП у детей. Смертность остается значительно низкой среди педиатрических пациентов с ТПН по сравнению с взрослыми. Однако оценка причин смерти отражает лишний риск сердечной и сосудистой болезни, высокую распространенность гипертрофии левого желудочка и дислипидемии среди детей на ЗПТ.

Низкий вес при рождении может привести к сокращению числа нефронов с последующей предрасположенностью к гипертонии и почечной болезни в будущем. Независимо от основной причины почечной болезни или присутствия дополнительных факторов риска, ясно, что риск прогрессирования до ТПН в детстве является обратно пропорциональным клиренсу креатинина. Кроме того, независимо от начального уровня почечной недостаточности, период половой зрелости является критической стадией для пациентов с почечными нарушениями, поскольку резкое снижение функции почек часто происходит в течение периода половой зрелости и раннего постпубертатного периода. Принимая во внимание, что определенные причины специфичны, процесс прогрессирования может быть связан с патофизиологическими особенностями организма подростка, обусловленными половыми гормонами и/или дисбалансом между остаточной массой нефронов и быстрым ростом размера тела.

Педиатрические пациенты с первичным ГН или с кистозной/ наследственной/врожденной болезнями имеют самую большую вероятность выживания более 5 лет в отличие от пациентов, у которых ТПН развился в результате вторичного ГН или васкулита. Младенцы на диализе имеют более высокую смертность, чем дети старшего возраста вследствие сопутствующих заболеваний. Хотя произошло существенное усовершенствование в долгосрочном выживании детей и подростков с ТПН за прошедшие 40 лет (диализ и трансплантация), 10-летнее выживание остается в пределах 80%, а возрастная смертность - все еще в 30-150 раз выше, чем среди детей без ТПН. Примечательно, что диализ тесно связан с более высоким риском смерти по сравнению с почечной трансплантацией, поэтому, пациенты, которые более длительно ожидают трансплантацию, более вероятно, будут иметь худший результат. Ожидаемая остаточная жизнь для детей от 0-14 лет, находящихся на диализе - только 18,3 лет, тогда как популяция того же самого возраста после пересадки имеет продолжительность жизни до 50 лет.

Определение, критерии, классификация ХБП^ (K/DOQI, 2002).

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.
^
Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2002)

  1. Почечное повреждение  3 месяцев, со снижением СКФ или без него, определяемое как

  • патологические отклонения или

  • маркеры повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях

  1. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2  3 месяцев, с почечным повреждением или

без него

^ Почечное повреждение - это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры почечного повреждения включают в себя отклонения в составе крови или мочи и в результатах визуализирующих исследований. Все лица с почечным повреждением независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП. Таким образом, к имеющим ХБП относятся:

  • все пациенты с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение ≥ 3 месяцев независимо от наличия почечного повреждения;

  • все пациенты с почечным повреждением, независимо от СКФ.
^
Классификация ХБП (K/DOQI, 2002)

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек отсутствовала. Например, в Казахстане использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней, чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

Интегральным показателем функционального состояния почек является показатель массы функционирующей почечной паренхимы (массы действующих нефронов/МДН). В отличие от большинства других гомеостатических функций клубочковая фильтрация (КФ) при хронических заболеваниях почек не повреждается избирательно, но ее величина зависит только от МДН. Показатель КФ давно используется в клинике как мерило МДН и оценивается по клиренсу.

Раннее все классификации ХБП базировались на оценке тяжести поражения почек по уровню креатинина плазмы крови (Рcr), как показателя, надежно отражающего величину КФ. Однако было доказано, что в диапазоне низкой КФ (при снижении МДН) у части больных Рcr может быть нормальным при том, что КФ фактически снижена. Следовательно, в условиях снижения функции почек показатель Рcr не может адекватно отражать тяжесть повреждения почек. При ХБП Рcr может быть занижен вследствие: экскреции не только посредством фильтрации, но и повышенной секреции; снижения генерации, повышения внепочечной экскреции при снижении функции почек. Следовательно, адекватным показателем степени тяжести поражения почек является величина КФ. Широко принятое до настоящего времени измерение суточного клиренса креатинина (Ccr=UcrxV/Pcr) неадекватно отражает величину КФ.

Для клинической практики предлагается отказаться от измерения клиренса креатинина и рассчитывать КФ по специальным формулам с использованием концентрации креатинина сыворотки и ряда других переменных: возраст, пол, раса и размеры тела.

В международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005г., всем пяти стадиям ХБП уже были присвоены свои коды. В 2007 году Всемирная организация здравоохранения существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 - ХБП, стадия 1; N18.2 - ХБП, стадия 2 и т.д.). Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ (таблица 1).
Таблица 1 – Классификация ХБП (K/DOQI, 2002)


Стадии

Описание

СКФ (мл/мин/

1.73 м2)

МКБ-10

1*

Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ

>=90

N18.1

2*

Повреждение почек с лёгким снижением СКФ

60-89

N18.2

3

Умеренное снижение СКФ

30-59

N18.3

4

Выраженное снижение СКФ

15-29

N18.3

5

Почечная недостаточность

<15 диализ или ТП

N18.5

Примечание - * - при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются




  • Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

  • Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Система классификации, направлена на уточнение и выявление ранних стадий поражения почек. Первая и вторая стадии ХБП лучше определяются при ассоциации с отклонениями (например, протеинурия, гематурия, структурные аномалии), тогда как более прогрессивные стадии (3-5) характеризуются серьезным ухудшением почечного клиренса. Кроме того, нормальный уровень СКФ у детей изменяется с возрастом и величиной массы тела и увеличивается, начиная с младенчества, приближаясь к взрослым в среднем приблизительно в возрасте 2 лет (таблица 2).
Таблица 2 – Норма СКФ у детей и подростков (K/DOQI, 2002)


Возраст

Средняя СКФСО (мл/мин/1.73 m2)

1 неделя (мальчики и девочки)

4115

2-8 неделя (мальчики и девочки)

6625

8 недель (мальчики и девочки)

9622

2-12 лет (мальчики и девочки)

13327

13-21 лет (мальчики)

14030

13-21 (девочки)

12622


В свою очередь, диапазоны СКФ, которые определяют пять стадий ХБП, применяют только к детям от 2-х лет и старше. Пороговая величина СКФ, где снижение начинается с хронического повреждения почек до ТПН - вопрос спорный, так как большинство регистров определили это как снижение СКФ  75 мл/мин/1,73 м2. Несмотря на это предлагаемая классификация стадий ХБП унифицирует подход к оценке тяжести поражения почек, базируясь при этом на наиболее адекватной оценке степени сохранности массы почечной паренхимы. Такая унификация позволяет разработать далее единую, оптимальную стратегию и тактику нефропротекции.
  1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconКлиническая морфология и физиология почек
Учебное пособие предназначено для студентов, врачей-нефрологов и врачей других специальностей, специалистов медицинских вуз-ов, врачей...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие адресовано студентам факультетов и отделе­ний по...
А38 Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья. Психологические основы: Учеб пособие для студ высш учеб...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconКафедра внутренних болезней
Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск ссо хроническая сердечная недостаточность III фк
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconМетоды исследования при заболеваниях почек
Учебное пособие предназначено для студентов вузов, интернов, врачей нефрологов, урологов. Оно полезно для семейных врачей, терапевтов,...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие для медицинских университетов издательство Курского...
Учебное пособие предназначено для подготовки лекций, семинаров и самостоятельной работы студентов. Содержит план и краткий конспект...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Е. Кулагин. Центральные анальгетики: Учебное пособие
Учебное пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, а также для врачей- стажеров
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Н. Рыбалка, В. А. Заболотнов, Ю. К. Памфамиров, > Ю. А. Кучеренко...
Учебное пособие предназначено для студентов 4 и 6 курсов медицинских вузов, а также может использоваться при обучении в интернатуре...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconБлинков Ю. А. Логопедическая реабилитация детей с отклонениями в...
Учебное пособие предназначено для студентов факультетов и отде-лений по подготовке и переподготовке специалистов по социальной
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconА. Б. Канатбаева, К. А. Кабулбаев, Е. А. Карибаев Острое почечное повреждение Учебное пособие
...
Хроническая болезнь почек у детей Учебное пособие iconУчебное пособие издано при поддержке Президента Российской Федерации...
Актуальные проблемы телевизионного творчества: На телевизионных подмостках: Учебное пособие. — М.: Кду
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница