1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование


Название1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование
страница1/6
Дата публикации08.11.2013
Размер0.63 Mb.
ТипИсследование
vb2.userdocs.ru > История > Исследование
  1   2   3   4   5   6

1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни
Первым этапом диагностики является врачебное исследование больного, которое проводится строго по определенному плану: вначале - расспрос больного, отмечаются основные (ведущие) и общие жалобы, выясняется история развития настоящего заболевания, история жизни больного. На основании методически правильно проведенного расспроса врачу во многих случаях становится ясен характер заболевания, причины его возникновения, особенности течения, факторы, способствующие возникновению осложнений, а также многие другие моменты, крайне важные для диагностики и прогноза.

Далее проводится общий осмотр, детальное исследование больного по системам (дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.).

На основании данных клинического исследования больного устанавливается предварительный диагноз и намечается план дальнейших лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для установления полного клинического диагноза.

Все данные клинического исследования больного заносятся в историю болезни, куда затем вносятся результаты лабораторных и инструментальных исследований.

2 Методический расспрос больного
Фамилия, имя и отчество больного; Возраст; Пол.; Семейное положение; Место работы; Выполняемая работа или должность (профессия) (если больной на пенсии, то необходимо указать профессию до выхода на пенсию, если больной инвалид -нужно указать группу инвалидности); Домашний адрес; Время поступления в клинику (год, месяц, число, часы, минуты).
Жалобы больного при поступлении в клинику.

Сначала нужно перечислить и подробно описать ведущие жалобы, т.е. те, которые с большей вероятностью указывают на поражение той или иной системы организма или определяют тяжесть состояния.

Затем перечисляются остальные, так называемые общие жалобы.

История настоящего заболевания.

В этом разделе истории болезни необходимо изложить последовательность развития заболевания от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. В случае хронического заболевания, имеющего длительную историю, важно дать полную картину его течения с подробным описанием (в хронологическом порядке) динамики процесса: его периодичность, сезонность или непрерывный, нарастающий (прогрессирующий) характер; последовательность появления жалоб и их динамику. Причем, очень важным является выяснение срока начала болезни/

В случае госпитализации (в прошлом) необходимо указать проводившиеся диагностические и лечебные мероприятия, динамику состояния больного во время стационарного лечения, применяемые медикаменты, их эффективность, диагноз при выписке, а также результат лечения (состояние больного улучшилось, ухудшилось, осталось без изменения). При повторных госпитализациях важным являются не только их даты, но и состояние больного (имеются в виду его жалобы, приведшие к стационарному лечению). Если заболевание привело к инвалидности, необходимо указать дату ее получения.

Особенно подробно необходимо остановится на вероятной причине последнего ухудшения состояния больного, приведшей к настоящей госпитализации в клинику или вынудившей обратиться к врачу.

История жизни больного.

Этот раздел истории болезни представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую по главным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст).

Родился ли в срок, возраст родителей и их здоровье при рождении ребенка. Каким по счету был ребенком в семье, вскармливался ли молоком матери или искусственно, не отставал ли в физическом и умственном развитии от сверстников. В каком возрасте начал ходить, говорить. Не было ли рахита. Когда начал учиться. Легко или трудно было учиться. Сколько классов окончил. С какого возраста начал трудовую деятельность. Профессия. В случае перемены профессии указать причины. Уточнить служил ли в рядах Вооруженных сил. Социально-бытовые условия (если они менялись, то указать причину их смены).

Для женщин: когда начались менструации, их характер (длительные, обильные, болезненные, регулярные). Когда кончились менструации, течение климактерического периода. Количество беременностей, родов, были ли выкидыши, медицинские аборты (их число). Сколько живых детей в настоящее время, их здоровье. Если дети умирали, в каком возрасте, причина смерти.

Для мужчин: холост, женат.

Семейный анамнез.

Женат, замужем (с какого возраста). Численность семьи и общий бюджет, обстановка в семье. Бытовые условия: жилплощадь, этаж, отопление (печное, центральное), сырость. Характер питания: регулярность, частота приема пищи, соблюдает ли диету, питается дома или в столовой.

Режим внерабочего времени.

Личная гигиена тела. Уделяет ли время для отдыха. Длительность пребывания на воздухе, занимается ли физкультурой и спортом (регулярно, эпизодически, каким видом спорта).

Санитарная характеристика работы: рабочее помещение (отапливаемое или нет), размеры, чистота, освещение, вентиляция, имеются ли вредные моменты работы. Режим трудовой деятельности: продолжительность рабочего дня, наличие перерывов во время работы, работа дневная или ночная.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, табаком, чаем, кофе.

Перенесенные заболевания.

Заболевания рассматриваются в хронологическом порядке, причем нельзя довольствоваться одним сообщением больного, что он болел тогда-то тем или иным заболеванием. Необходимо расспросить подробнее о картине заболевания, с одной стороны, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, а с другой стороны, для оценки тяжести заболевания. Указать, в каком возрасте перенес каждое заболевание или операцию.

Аллергологический анамнез

Отмечается ли непереносимость медикаментов (каких, чем это проявляется) и других лечебных средств, пищевых продуктов, запахов растений и др. Были ли прежде кожные аллергические сыпи, отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка, удушье, анафилактический шок при соприкосновении с теми или иными растительными, пищевыми, лекарственными веществами, после вливаний вакцины, сыворотки; аллергические реакции на переливание крови и кровезаменителей, особенно у беременных женщин (преждевременные роды, желтуха новорожденных и др.)

Наследственность.

Подробно собираются сведения о здоровье родственников: деда и бабки со стороны отца, деда и бабки со стороны матери, братьев, сестер мужа или жены, детей в порядке старшинства.

По отношению к каждому из этих лиц необходимо расспросить о состоянии здоровья. В случае смерти необходимо расспросить, каково было здоровье при жизни и от какого заболевания умер.

3 Методика общего осмотра больного, значение его для диагностики
Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома - обосновать).

^ Положение больного: активное, вынужденное (какое именно), пассивное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, маскообразное.

Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое (обосновать).

Рост (см ), масса тела (кг).

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, красная, бледная, цианотичная (указать места наиболее выраженного цианоза), желтушная (резко выраженная, слабо выраженная или ясно выраженная) - указать оттенки окраски кожных покровов (красноватый, зеленоватый, истинно желтый).

^ Другие патологические пигментации или участки депигментации - общая или местная с указанием мест ненормально пигментированных.

Окраска видимых слизистых - нормальная, бледная, желтушная, цианотичная.

^ Чистота кожных покровов - определяется, нет ли сыпи, кровоизлияния, расчесов, рубцов, шелушения, "сосудистых звездочек", ангиом с указанием места и подробного описания их.

^ Влажность кожных покровов - нормальная, сухость кожи, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины, вызывающие потливость. Зависимость от определенного времени (ночные поты).

^ Эластичность кожи - повышенная, нормальная, пониженная.

Волосяной покров: его развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке; ломкость, выпадение волос (локализация), поседение, чрезмерное оволосение (у женщин - гирсутизм). Тип оволосения: женский, мужской.

^ Ногти: их форма, ломкость, исчерченность.

Подкожная клетчатка.

Определяется степень развития подкожной клетчатки: умеренная, слабая, чрезмерная (указать где). Определяется равномерность развития подкожно-жиро­вого слоя.

Отеки: общие, местные, распределение их (на пояснице, на ногах), а также общие с большей выраженностью на лице. Определяются отеки выраженные (анасарка), незначительные (пастозность).

Лимфатическая система.

Лимфатические узлы необходимо прощупать: околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, при положительном результате ощупывания определение их: величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение с другими органами или между собой, а также с кожей.

Мышечная система.

Боли самостоятельные или возникающие при движениях. Общее развитие мышечной системы, хорошее, умеренное, слабое. Болезненность при ощупывании с указанием места болезненности. Тонус : нормальный, повышенный, пониженный. Уплотнения. Местные гипертрофии, атрофии.

Костная система.

Боли, их характер и сила. Время их наибольшей интенсивности (ночные боли).

^ Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечнос­тей: искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы.

Боли, их характер и сила. Изменение конфигурации: припухлость, утолщения. Определить объем активных и пассивных движений, имеется ли при этом болезненность или хруст. Состояние кожных покровов над суставами. Измерение окружности суставов в сантиметрах (при наличии жалоб или внешних изменений).






  1   2   3   4   5   6

Похожие:

1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconПеречь практических навыков по Пропедевтике внутренних болезней
История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconПлан истории болезни по травматологии и ортопедии учебно-методические рекомендации
В каждом разделе истории болезни представлены подробная методика сбора информации об ортопедо-травматологической патологии и основные...
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconУчебная история болезни по травматологии и ортопедии
В каждом разделе истории болезни представлены подробная методика сбора информации и основные параметры, по которым эта информация...
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconМетодические указания для внеаудиторной самостоятельной работы студентов...
«Внутренние болезни» по специальности 051301 «общая медицина» (Схема лечения, диагностики или гемодинамики)
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconМетодические указания для внеаудиторной самостоятельной работы студентов...
«Внутренние болезни» по специальности 051301 «общая медицина» (Составление алгоритма диагностики или лечения)
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconПлан истори и болезни по травматологии и ортопедии учебно-методические рекомендации
В каждом разделе истории болезни представлены подробная методика сбора информации об ортопедо-травматологической патологии и основные...
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconЭкзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней для студентов...
...
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconНаследственные и мультифакториальные болезни человека
С генетической точки зрения все болезни в зависимости от их развития можно разделить на три группы: наследственные болезни, болезни...
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование iconКомплекс технических средств многофункциональный для диагностики подвижного состава ктсм-02
Комплекс ктсм-02 является системой автоматического контроля технического состояния (диагностики) подвижного состава, состоящей из...
1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование icon2. Какой из методов лучевой диагностики огк является профилактическим?
Какой из методов лучевой диагностики позволяет лучше всего изучить структуру патологической тени?
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница