Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой


НазваниеГнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой
страница5/8
Дата публикации28.02.2014
Размер0.75 Mb.
ТипЛекция
vb2.userdocs.ru > Биология > Лекция
1   2   3   4   5   6   7   8

Диагноз

Диагностика МКБ у детей, как и взрослых, базируется на результатах рентгенологического исследования. В детском возрасте рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) встречаются гораздо реже, редки также различные рентгеноконтрастные образования лимфатических узлов, флеболиты и др., затрудняющие диагностику МКБ. Размеры конкрементов, их форма, локализация часто не соответствуют глубине морфологических и функциональных изменений почки и мочевых путей.

Для диагностики МКБ существенное значение имеют такие проявления, как эритроцитурия и кристаллурия, а также результаты бактериологических и биохимических исследований мочи (суточная экскреция кальция, фосфора, щавелевой кислоты, цистина и других метаболитов), химического анализа вышедших камней.

В моче находят микрогематурию (небольшое количество эритроцитов), большое количество солей, реже лейкоциты. Обязательно проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, которое позволяет увидеть камень в любой зоне почки, нижней трети мочеточника (верхний и средний отдел мочеточника недоступен для УЗИ) и в мочевом пузыре. Для точного установления диагноза проводят экскреторную урографию – исследование с помощью контрастных веществ, которое помогает точно установить место закупорки мочевых путей. Иногда проводят компьютерную и магниторезонансную томографию.

^ Лечение МКБ должно быть комплексным. Тактика лечения мочекаменной болезни зависит от возраста и общего состояния больного, от причин, вызвавших образование камней, от их расположения, количества, формы и химического состава. По составу различают камни оксалатные, уратные, фосфатные, цистиновые и другие. У детей раннего возраста чаще всего обнаруживаются цистиновые; они образуются из аминокислоты цистина и отличаются способностью к самоотхождению.

Иногда длительным и терпеливым применением ряда препаратов и тщательным соблюдением диеты удается приостановить образование камня и даже добиться его отхож-дения. Но следует напомнить, что и медикаменты, и лечебное питание назначаются с учетом ряда обстоятельств и прежде всего химического состава камня.


Лечение уратной и ксантиновой МКБ:

  • Высокожидкостный режим

  • Подщелачивание мочи

  • Низкопуриновая диета

  • Аллопуринол с осторожностью (5 мг/кг, но не более 100 мг)

  • Никотинамид (50-100 мг/день)


Лечение цистиновой МКБ:

  • Обильное питье (2-3 л/с или 50-100 мл/кг)

  • Подщелачивание мочи на ночь (NaHCO3 до 30 г, цитратные смеси)

  • Ограничение в пище рыбы, творога, обогащенных метионином

  • Диуретики – диакарб, гипотиазид

  • Д-пеницилламин (купренил) до 1-2 г/с в комлексе с вит. В6, А, Е

  • Оперативное лечение МКБ

Лечение детей с МКБ принципиально не отличается от лечения взрослых. Камень из мочевых путей должен быть удален. При небольших камнях лоханки или мочеточника назначают препараты, активирующие уродинамику, для самостоятельного отхождения камней, антибактериальные препараты и препараты для растворения камней. Если размер камня до 0,5 см назначают цистенал, артемизол, эннантин, ависан. Если камень не удается удалить при помощи консервативных мероприятий или дистанционных методов, а дальнейшее нахождение камня в мочевых путях угрожает возникновением осложнений со стороны почек (способствует развитию хронического воспалительного процесса), выполняется оперативное лечение. После удаления камней из мочевых путей пациент должен принимать профилактическое лечение, которое во многом зависит от вида камней. Назначается диета и водный режим, растительные мочегонные препараты, санаторно-курортное лечение.

^ Камни почек. Основным методом лечения больных с небольшими камнями в почках (до 1,5-2,0 см) является дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Под ультразвуковым и/или ретгенологическим наведением производится дробление камней под внутривенной анестезией. Вмештельство может выполняться в амбулаторном режиме.

Недостатками дистанционной литотрипсии являются ограниченные возможности метода при дроблении камней более 2,0 см. В некоторых случаях (камни высокой плотности и/или относительно большого размера) необходимо повторные сеансы литотрипсии. После дробления осколки самостоятельно отходят по мочеточнику в мочевой пузырь и далее наружу.

При наличии камней высокой плотности и/или крупных камней (2,0 см и более) показана перкутанная контактная литотрипсия камней почек (нефролитотрипсия).






Суть метода состоит в том, что под рентгеновским или ультразвуковым контролем в почку через небольшой кожный разрез вводится нефроскоп и зонд литотриптора. Выполняется не только дробление конкремента, но и удаление его осколков. Операция проводится только в условиях стационара под общей или спинальной анестезией. Этим методом возможно одномоментное полное удаление крупных камней. Пациент выписывается из клиники на 3-4 сут. после вмешательства. Преимуществами этого метода является возможность удалять множественные камни из почки практически любого размера. Однако, в некоторых случаях для удаления больших и сложных камней (например, коралловидные камни) показана открытая операция – пиелолитотомия.
Показаниями к открытой операции являются:

1. сложные камни;

2. неэффективность дистанционной и/или контактной литотрипсии;

3. ожирение II-III ст.

4. выраженное искревление позвоночного столба, ребер;

5. камни, расположенные в нефункционирующей почке.
При наличии одиночных камней большого размера в лоханке почки, возможно их удаление лапароскопически (лапароскопическая пиелолитотомия). Данная операция является альтернативой открытому вмешательству.
^ Камни мочеточников. При наличии мелких конкрементов (менее 5-6 мм) в мочеточнике при назначении консервативной терапии возможно их самостоятельное отхождение в 80 % случаев. Во многом это зависит от локализации камней в мочеточнике:

• верхняя треть мочеточника – 25 %

• средняя треть мочеточника – 45 %

• нижняя треть мочеточника – 70 %.

При камнях большего размера (от 7 мм и до 20 мм) или при неэффективности консервативного лечения показана дистанционная литотрипсия. Эффективность этого лечения зависит от локализации, размера камней, их плотности.

^ Эффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточника (по данным литературы)

Локализация камней

Эффективность

Необходимость повторного дробления

Верхняя треть

77,4 (63-100) %

10,0 %

Средняя треть

80,3 (60-98) %

8,2 %

Нижняя треть

77,9 (59-100) %

9,4 %

Не менее эффективным методом лечения камней мочеточников является уретероскопия и контактная литотрипсия. Под общей или спинальной анестезией в мочеточник вводится уретероскоп, с помощью которого осматривается просвет мочеточника на всем протяжении и лоцируется камень. С помощью пневматического, ультразвукового или лазерного литотриптора конремент разбивается на осколки, крупные из которых удаляются с помощью зажима или специальной петли, а мелкие отходят самостоятельно. После операции устанавливается мочеточниковый стент на 7 сут. Пациент выписывается из стационара через 1-2 дня.



Эффективность данной операции (по данным разных исследователей от 60 до 95%) зависит от размера камня и его локализации в мочеточнике. Чем больше конкремент и чем выше он расположен в мочеточнике, тем ниже эффективность контактной уретеролитотрипсии.

При неэффективности дистанционной и контактной литотрипсии и в случаях, когда выявлены большие камни в мочеточнике (2 см и более), пациенту предлагается лапароскопическая операция – лапароскопическая уретеролитотомия. В натоящее время она является альтернативой открытой операции. Под общей анестезией через 3-4 прокола вводятся видеокамера и хирургические инструменты. После выделения мочеточника над камнем выполняется разрез его стенки. Камень удаляется, на дефект стенки мочеточника накладывается несколько рассасывающихся швов. Пациент активизируется на следующий день и выписывается из стационара на 3-4 сут. В случаях, когда по различным причинам (выраженный воспалительный или спаечный процесс) выполнение лапароскопической операции невозможно, выполняется открытая операция – уретеролитотомия.
^ Камни мочевого пузыря. Выбор метода лечения камней мочевого пузыря зависит от ряда факторов: размеры, количество, наличие инфравезикальной обструкции.

При возможности пройти в мочевой пузырь цистоскопом камни до 2 см подвергаются трансуретральной контактной литотрипсии. При больших размерах – выполняется открытая операция – цистолитотомия.
Необходимо отметить, что удаление камней из органов мочевой системы не является критерием излеченности, так как в большом количестве случаев (до 40-50 %) камни могут рецидивировать. После любого оперативного вмешательства лечение мочекаменной болезни не заканчивается. Необходимо достаточно длительное консервативное лечение под наблюдением опытного специалиста с целью коррекции водно-солевого обмена и профилактики повторного образования камней.

Лечение МКБ у детей должно проводиться при совместном контроле урологов и педиатров. Хирургические методы лечения на сегодняшний день остаются основными при МКБ.
^ Травмы органов мочеполовой системы

Травмы органов мочеполовой cистемы бывают открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными с повреждением других органов и систем.

Дети с этой травмой составляют 33,3% больных с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Встречаются чаще у мальчиков школьного возраста. Наиболее часто возникает повреждение почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Очень редко травмируются мочеточники.
^ Травма почек

В детском возрасте почки травмируются чаще, так как менее защищены (расположены несколько ниже XII ребер, чем у взрослых; меньше развита мускулатура, в том числе живота и поясничной области; более тонкий слой подкожной и параренальной клетчатки), а их масса и размеры относительно больше, чем у взрослых.

Повреждения почек бывают закрытые (подкожные разрывы) и открытые (огнестрельные, колотые, резаные ранения почек).

Преимущественно встречаются закрытые повреждения, которые часто сочетаются с травмой других органов и систем.
Закрытая травма почек

Механизм повреждения обусловлен резким сжатием почки прилегающими к ней ребрами, а также внезапным повышением внутрипочечного давления. Почка, патологически изменённая, травмируется при приложении незначительной силы. Для разрыва гидронефротической почки достаточно небольшого усилия.

Причиной травмы может стать сотрясение тела при падении или удар в живот или поясницу. Повреждения почек чаще всего бывают при прямой травме поясничной области: ушибах, падениях на твердый предмет и т. д.
Классификация

Повреждения почек делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые:

^ Легкие (малые повреждения) (в 85% случаев) – ушиб почки, подкапсульная гематома, поверхностные разрывы паренхимы (без нарушения целостности полостной системы почки).

^ Средние (большие повреждения) – разрыв паренхимы, проникающий в лоханку и через фиброзную капсулу; множественные поверхностные разрывы; отрыв полюса почки.

^ Тяжелые (критические повреждения) – размозжение почки; фрагментация почки; разрыв сосудов и мочеточников; отрыв почки, сопровождающийся большой урогематомой.
Степени тяжести повреждения почки по шкале AAST (R.A. Santucci, J.M. McAninch, 2001)

Формируется в основном по данным КТ

^ Степень тяжести (градация)

Морфология повреждения

I

ушиб почки (множественные паренхиматозные кровоизлияния), ограниченная подкапсульная гематома, без паренхиматозных разрывов

II

ограниченная околопочечная гематома, разрыв почечной паренхимы глубиной <1 см, не проникающий в полостную систему почки

III

разрыв почечной паренхимы глубиной >1 см, не проникающий в полостную систему почки

IV

разрыв почечной паренхимы, проникающий в полостную систему почки, повреждение крупных артерий и вен почки

V

полное размозжение почки и отрыв почки от почечной ножки

- тактика лечения зависит от степени тяжести повреждения почки.
В зарубежной литературе при повреждении почек и других паренхиматозных органов пользуются классификацией (шкалой) AIS (Abbreviated Index Severity — сокращенная шкала повреждений), созданной в 1970 г. в США. Использование данной шкалы позволяет оценить тяжесть травмы баллами от 1 (легкие повреждения) до 5 (критические для жизни повреждения) в 6 областях тела (голова, позвоночник, грудь, живот, таз, конечности). Каждое повреждение области оценивают по баллам шкалы. Заключение дают по более высокому баллу, не суммируя его с другими баллами.

^ Международная классификация AIS повреждения почек.

Градация

Вид повреждения

^ Морфология повреждения

Бали AIS

I

Ушиб

Микро- или макрогематурия

2

Гематома

Субкапсульная гематома небольшая или нераспостанённая, без разрыва паренхимы

2

II

Гематома

Околопочечная гематома нераспространенная, ограниченная параренальной клетчаткой

2

Разрыв

Меньше 1 см в глубину коркового слоя без экстравазации мочи

3

ІІІ

Разрыв

Больше 1 см в глубину коркового слоя без повреждения чашечно-лоханочной системы

4

IV

Разрыв

Разрыв паренхимы, распространяющийся от коркового слоя в полостную систему почки

4

Повреждение сосудистой ножки

Повреждение главной артерии или вены с кровотечением

4

V

Разрыв

Полное размозжение почки

5

Повреждение сосудистой ножки

Отрыв сосудистой ножки почки с её деваскуляризацией

5

1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconЛекция №1. Тема: Урология как наука
Урология – наука, изучающая заболевания органов мочеполовой системы и заболевания мужских половых органов
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconПротивопоказания
Лор-органов (гнойно-воспалительные заболевания), глазные болезни (высокая миопия), остеомиелит, оперативные вмешательства по поводу...
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconЛекция №3
Лекция № Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости, плевры и легких
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconПротивотуберкулезные средства
Ообразные нарушения нормальной жизнедеятельности и патологические изменения в разных органах. В зависимости от локализации возбудителя...
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconДифференциальная диагностика моторной алалии от сходных с ней состояний
Воспалительные или алиментарно-трофические обменные патологии, энцефалиты, менингиты, ранние травмы мозга (в т ч родовые), асфиксия,...
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconВопросы для экзаменов
Периоды детского возраста, их характеристика. Интенсивность нарастания массы и дифференцировка органов и тканей в различные возрастные...
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconМетодические указания по теме : в инфекционной патологии детского...
Клиника, диагностика, профилактика, лечение и реабилитация при оки у детей раннего возраста: методические рекомендации” Л., 1989...
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconОт этого заболевания умирает почти 3 млн человек
Иммунодефицитные состояния. Выделяют первичные (врожденные)недоразвитие органов иммуногенеза, вторичные возникают из-за: вирусной...
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconОстрые воспалительные заболевания легких
К пневмониям относят только острые воспалительные забо­левания легких бактериальной этиологии, основным морфологи­ческим признаком...
Гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. Ургентная урология детского возраста. Мочекаменная болезнь. Травмы органов мочеполовой iconАртрология учение о соединениях костей друг с другом. Вместе с остеологией...
Артрология подразделяется на общую и частную. Первая изучает различные типы соединений костей, классифицирует отдельные части суставов,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница