Литература цветная вклейка


НазваниеЛитература цветная вклейка
страница8/61
Дата публикации20.06.2013
Размер7.7 Mb.
ТипЛитература
vb2.userdocs.ru > Биология > Литература
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   61

Таблица 14-10. Дифференциальные критерии лекарственных агранулоцитозов







Критерии

Вид агранулоцитоза

миелотоксический

иммунный

Патогенез

Вследствие прямого повреждения клетокпредшественниц гемопоэза

Вследствие иммунного разрушения циркулирующих нейтрофилов

Вследствие иммунного разрушения клетокпредшественниц гранулоцитопоэза

Начало

Постепенное

Острое

Постепенное

Клинические проявления

Лихорадка, язвеннонекротическое поражение слизистых оболочек ротоглотки и желудочнокишечного тракта, некротическая энтеропатия

Лихорадка, озноб, крапивница, отек Квинке, изъязвление слизистых оболочек ротоглотки, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, увеличение размеров лимфоузлов, печени и селезенки, грибковые инфекции

Связь с дозой медикамента

Присутствует

Отсутствует

Количество лейкоцитов

Снижение общего количества лейкоцитов, нейтропения до (0,2-0,1)-109/л, моноцитоз, лимфоцитоз,

увеличение числа плазматических клеток (только при иммунном агранулоцитозе)

Количество тромбоцитов

Снижено

В норме

Анемия

Определяется

Не определяется

Картина костного мозга

Тотальное угнетение гемопоэза

Гиперплазия

гранулоцитарного

ростка

Гипоплазия

гранулоцитарного

ростка

Антилейкоцитарные антитела

Отсутствуют

Присутствуют

Генетическая теория располагает достаточно убедительными аргументами, указывающими на возможность наследственной предрасположенности к лейкозам. Известны случаи семейных лейкозов, доказана роль этнических особенностей в развитии лимфолейкоза. К возникновению лейкозов предрасполагают болезни, характеризующиеся спонтанными разрывами хромосом и нерасхождением соматических или половых хромосом (болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдромы Кляйнфелтера, Тернера и др.). Получены линии мышей, у которых частота спонтанных лейкозов близка к 100%.

^ Патогенез лейкозов. Согласно мутационно-клоновой теории, в основе происхождения лейкозов лежат мутация и опухолевая трансформация ранних клеток-предшественниц гемопоэза (клеток II и III классов) под влиянием лейкозогенного фактора (ионизирующей радиации, химических веществ, вирусов и др.). В результате происходит выход кроветворных клеток из-под контроля регулирующих систем макроорганизма с активацией их деления на фоне подавления дифференцировки. Формируется клон опухолевых (лейкозных) клеток - потомков одной первоначально мутировавшей клетки (моноклоновая опухоль), которые заселяют (инфильтрируют) костный мозг. В моноклоновой стадии опухолевые клетки чувствительны к химиотерапии. В процессе развития лейкоза (опухолевая прогрессия) происходят качественные изменения составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их генетического аппарата, что проявляется нарушениями структуры хромосом, анэуплоидией, переходом части ранее неактивных в клетке генов в активное состояние (феномен дерепрессирования генов). Эти изменения ведут к появлению новых клонов опухолевых клеток, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств, применяемых в химиотерапии заболевания, «отбираются» наиболее автономные клоны. В результате моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую злокачественную опухоль. На этой стадии развития лейкоза лейкозные клетки становятся устойчивыми к цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани, в норме не участвующие в гемопоэзе, образуя очаги экстрамедуллярного кроветворения (табл. 14-11).




Таблица 14-11. Основные стадии патогенеза лейкозов







^ Стадия Характеристика

Инициация

Лейкозогенный фактор (радиация, вирусы и др.) действует на стволовые кроветворные клетки II-III классов, вызывая их опухолевую трансформацию в результате мутационного превращения протоонкогенов в онкогены и инактивации антионкогенов

Промоция

Активация и гиперпролиферация лейкозных клеток при действии промотора с формированием клона лейкозных клеток, идентичных по фенотипу и генотипу (моноклоновая стадия)

Инфильтрация

«Расселение» лейкозных клеток в костном мозгу с угнетением нормального гемопоэза

Прогрессия

Формирование множества клонов лейкозных клеток, различающихся по фенотипу и генотипу (поликлоновая стадия), и естественный отбор наиболее автономных из них, что ведет к «озлокачествлению» заболевания

Метастазирование

Образование очагов патологического кроветворения вне костного мозга за счет способности лейкозных клеток к инвазии, интра- и экстравазации, миграции по сосудистой системе, имплантации и пролиферации в различных тканях и органах

О клоновой природе лейкозов свидетельствуют возможность перевивки лейкоза мышам путем введения одной лейкозной клетки; продукция гомогенного иммуноглобулина при парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема и др.); однотипность лейкозных клеток (несущих на поверхности иммуноглобулины одного класса и подкласса) при хроническом лимфолейкозе; наличие специфических хромосомных изменений в опухолевых клетках (транслокации, делеции). Частным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение в 80-90% случаев хронического миелолейкоза аномальной филадельфийской (Ph') хромосомы (рис. 14-12) в миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный ростки. Этот факт служит неоспоримым доказательством происхождения хронического миелолейкоза из одного патологического клона, родоначальницей которого является

Рис. 14-12. Аномальная Ph'-хромосома в клетке больного хроническим миелолейкозом

плюрипотентная стволовая клетка-предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ).

^ Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются следующими клиническими синдромами: анемическим (головокружение, слабость, повышенная утомляемость, одышка и т.д.), геморрагическим (кровотечения из десен, носа, кишечника, кровоизлияния в жизненно важные органы), инфекционным (рецидивирующие инфекции вследствие угнетения фагоцитоза, микробицидной функции лейкоцитов, синтеза антител и т.д.), интоксикационным (тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела и т.д.) и гиперпластическим (увеличение размеров и нарушение функции различных органов) (табл. 14-12).

Таблица 14-12. Патогенез основных клинических синдромов лейкозов

Причинами смерти при лейкозах являются резкое малокровие и тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные кровоизлияния). Непосредственной причиной смерти больных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).

^ Классификация лейкозов, особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при различных видах лейкозов

По патогенетическому принципу лейкозы подразделяют на острые и хронические.

^ Острый лейкоз - это опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке на

уровне клеток IV класса - бластов, составляющих морфологический субстрат опухоли. Гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением большого числа бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и так называемым лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus), проявляющимся наличием бластных и (в небольшом количестве) зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных форм.




^ Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке. При хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов.

Диагностика лейкозов требует комплексного подхода. Она основывается прежде всего на анализе мазков периферической крови и костного мозга. Для дифференциальной диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых и хронических лейкозов применяют цитохимические, цитологические, иммунологические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

^ Острые лейкозы. Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития опухолевого процесса, что при отсутствии необходимого лечения быстро приводит к гибели больного. Выделяют следующие стадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.

Стадия первой атаки охватывает период времени от проявления первых клинико-гематологических симптомов заболевания, установления диагноза и начала лечения до получения эффекта от проводимой терапии. Критерием лабораторной диагностики острых лейкозов служит наличие в костном мозгу свыше 30% бластных клеток.

В зависимости от содержания бластных клеток в периферической крови острые лейкозы подразделяются на:

•  алейкемические - бластные клетки в крови отсутствуют;

•  сублейкемические - бластные клетки в крови обнаруживаются в небольшом количестве (3-5%);

•  лейкемические - бласты составляют основную массу клеток крови.

Общее количество лейкоцитов (ОКЛ) в периферической крови при острых лейкозах может быть различным:

•  при алейкемическом варианте - менее 6-109/л;




•  при сублейкемическом варианте - (6-60)-109/л;

•  при лейкемическом варианте - более 60-109/л.

Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения.

Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений) характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов.

Ремиссия - исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием цитостатической терапии. Различают полную и неполную ремиссию.

^ Полная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей, картины периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 месяца.

Клинико-лабораторные критерии полной ремиссии:

•  костно-мозговой - содержание в костном мозгу не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов при нормальной его общей клеточности;

•  кровяной - отсутствие бластов в периферической крови, количество гранулоцитов более 1,5-109/л, количество тромбоцитов более 100-109/л, содержание гемоглобина более 100 г/л;

•  клинический - исчезновение патологических симптомов;

•  субъективный - отсутствие жалоб.

^ Неполная ремиссия - состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не более 20%.

Рецидив проявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии. Рецидив может быть:

костно-мозговым, который подразделяется на:

а) алейкемический - характеризуется обнаружением бластов в костном мозгу (свыше 20%) при отсутствии их в периферической крови;

б) лейкемический - характеризуется обнаружением бластов не только в костном мозгу (свыше 20%), но и в периферической крови;




внекостно-мозговым (местным) - присутствие лейкемических инфильтратов вне костного мозга (в лимфоузлах, селезенке, лейкемидах кожи и др.).

Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения и резистентности к цитостатической терапии. Причиной гибели пациентов чаще всего являются инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит, пневмония, сепсис и др.), кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.

Под выздоровлением подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет и более.

Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого лейкоза морфологически трудноразличимы. Для определения линейной принадлежности и степени зрелости бластных клеток с целью дифференциальной диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых лейкозов применяются цитохимическое исследование и метод идентификации поверхностных, цитоплазматических и ядерных антигенов (т.е. иммунофенотипа) бластных клеток костного мозга и крови. В качестве базисных цитохимических методов диагностики острых лейкозов проводят определение в бластах содержания и характера распределения липидов, гликогена, кислых сульфатированных мукополисахаридов, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы (α-нафтилацетатэстеразы), хлорацетатэстеразы (табл. 14-13).

В 1975 г. гематологами Франции, США и Великобритании была создана Франко-американо-британская классификация острых лейкозов, базирующаяся на цитоморфологических признаках бластных клеток - ФАБ-классификация, получившая наиболее широкое применение в практике. Согласно цитоморфологической ФАБклассификации, острые лейкозы подразделяют на две группы - миелоидные и лимфобластные лейкозы, в структуре которых выделены следующие цитологические варианты:




1. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ)

М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками дифференцировки

М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания М3 - гипергранулярный острый промиелоцитарный лейкоз М3v - микрогранулярный острый промиелоцитарный лейкоз М4 - острый миеломонобластный лейкоз М5а - острый монобластный лейкоз без признаков вызревания М5b - острый монобластный лейкоз с признаками вызревания М6 - острый эритробластный лейкоз (эритролейкоз) М7 - острый мегакариобластный лейкоз

2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) L1 - микролимфобластный ОЛЛ

L2 - ОЛЛ с типичными бластами L3 - макролимфобластный ОЛЛ
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   61

Похожие:

Литература цветная вклейка iconПлан лекции Что такое художественная литература. Древнейшие литературные источники
Литература вся совокупность письменных и печатных произведений того или другого народа, эпохи или всего человечества в целом; письменность,...
Литература цветная вклейка iconЛитература второй половины ХХ ст.» Французская литература Веркор:...
Список художественных текстов для самостоятельного прочтения по курсу «зарубежная литература второй половины ХХ ст.»
Литература цветная вклейка iconСериал «Цветная цитата смерти» стали транслировать по телевизору,...
Потом сериал «Цветная цитата смерти» стали транслировать по телевизору, и через 1 неделю 544. 000. 000 человек попросило чтоб Дейви...
Литература цветная вклейка iconНаправления подготовки
Украинский язык и литература; 2 История Украины или Всемирная литература; 3 Иностранный язык
Литература цветная вклейка icon«Журнал \"Иностранная литература\" №9/2004»: "Иностранная литература";...
Америки и как нам всем жить в том новом мире, что возник на планете 11 сентября 2001 года
Литература цветная вклейка iconПамятка проводнику. Документы для трудоустройства
Паспорт рф, Прописка (регистрация) рф, инн, псс, Военный билет (приписное свидетельство), Справка с места учёбы (аттестат или диплом),...
Литература цветная вклейка iconЛитература: Аникин Г. В. Эстетика Джона Рескина и английская литература XIX века. М., 1986
Аникст А. А. Оскар Уайльд // Оскар Уайльд. Избранные произведения: в 2 т. М., 1960. Т. 1; или: Оскар Уайльд. Пьесы. М., 1960
Литература цветная вклейка iconСписок обязательной литературы учебная литература: История русской...
Гаспаров М. Л. Антиномичность поэтики русского модернизма // Гаспаров М. Л. Избранные труды: в 2 т. Т. О стихах. М., 1997. С. 434-455;...
Литература цветная вклейка iconДжон Фаулз Башня из черного дерева
Хотя в этих его пометках и содержались некоторые указания на внешнее сходство с натурой (одна цветная полоска поле, другая освещенная...
Литература цветная вклейка iconДжон Фаулз Башня из черного дерева
Хотя в этих его пометках и содержались некоторые указания на внешнее сходство с натурой (одна цветная полоска – поле, другая – освещенная...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница