Лекция «сердечная недостаточность»


Скачать 427.12 Kb.
НазваниеЛекция «сердечная недостаточность»
страница3/4
Дата публикации07.11.2013
Размер427.12 Kb.
ТипЛекция
vb2.userdocs.ru > Биология > Лекция
1   2   3   4

^ 8. Алкогольное поражение сердца (алкогольная миокардиодистрофия)

Алкогольная миокардиодистрофия широко распространена и таит угрозу для жизни человека. В США, например, 40% населения употребляют алкоголь ежедневно, а больных хроническим алкоголизмом насчитывается более 10 млн. человек. Клинически выраженное поражение сердца отмечается у 50% людей, злоупотребляющих алкоголем, а по результатам аутопсии – 88%. Характерно, что поражение сердца развивается у лиц, страдающих не только хроническим алкоголизмом, но и бытовым пьянством («любители выпить»). Около 15% больных хроническим алкоголизмом умирает именно от этой патологии. В 85% случаев непосредственной причиной смерти является сердечная недостаточность, реже – внезапная смерть (15%). Внезапная смерть – удел, прежде всего, лиц молодого возраста. Так, более 40% умерших – лица моложе 40 лет.

Чаще всего алкогольная миокардиодистрофия (АМД) развивается у мужчин в возрасте 20-50 лет при ежедневном употреблении не менее 80-100 грамм этанола на протяжении не менее 10 лет.

^ Этиологическим фактором развития АМД является этанол и продукт его метаболизма ацетальдегид. Этому способствуют стрессы, недостаточность питания, наследственная предрасположенность, вирусные инфекции и изменение исходного состояния миокарда.

^ Патогенез АМД до конца не изучен. Акцентируют внимание на 3 основных патогенетических факторах: нарушении биоэнергетики, воздействии избытка симпатических нейрогормонов и расстройствах микроциркуляции.

Нарушение биоэнергетики происходит по разным механизмам:

- во-первых, этанол и ацетальдегид нарушают образование энергии путем угнетения НАД-зависимых дегидрогеназ, нарушают активность ферментов дыхательной цепи и активируют гликолиз;

- во-вторых, этанол ингибирует основные пути утилизации энергии в кардиомиоцитах; этанол взаимодействует с гидрофобными участками белковых молекул, изменяя их свойства (транспортных белков, белков-ферментов, сократительных белков);

- в-третьих, ацетальдегид конкурирует с жирными кислотами за включение в цикл Кребса, вследствие чего ослабляется окисление жирных кислот (основной энергетический субстрат в сердце);

- в-четвертых, этанол растворяет липиды и увеличивает текучесть биомембран, в результате чего снижается активность К+/Na+-АТФазы и нарушается возбудимость миокарда, снижается также активность Са2+/Mg2+-АТФазы и нарушается функция СПР, т.е. электромеханическое сопряжение.

Вследствие нарушения энергообеспечения и нарушения активности АТФаз в миокарде нарушается электролитный баланс: снижается концентрация К+ и увеличивается концентрация Na+.

^ Воздействие избытка катехоламинов. Этанол усиливает биосинтез и высвобождение адреналина из надпочечников и норадреналина из симпатических терминалей. Патогенное действие избытка катехоламинов на миокард реализуется через нарушение кислородного и энергетического обеспечения, включение кальциевого, липидного и перекисного механизма повреждения.

^ Расстройства микроциркуляции проявляются агрегацией тромбоцитов, сладжированием клеток крови, стазом, повышением проницаемости микрососудов, отеком эндотелия, тромбированием сосудов, аневризматическим расширением и разрывом сосудов. Основными факторами, нарушающими микроциркуляцию при алкогольной интоксикации, являются прямое действие этанола и ацетальдегида, высокие концентрации катехоламинов, дефицит ионов магния. Нарушения биоэнергетики, воздействие избытка катехоламинов и расстройства микроциркуляции ведут к гипоксии миокарда.

Морфологические изменения при АМД выражаются в гипертрофии и дилатации полостей, склерозе сосудов, образованию рубцов в миокарде и его жировой инфильтрации. Микроскопические изменения при АМД сходны с таковыми при гипоксии; специфических «маркеров» алкогольного поражения сердца нет.

^ Клинические проявления: вегетативные расстройства, нарушение ритма и проводимости (синдром «праздничного сердца»), симптомы сердечной недостаточности и нередко тромбоэмболические осложнения.

^ 9. Коронарная недостаточность

Коронарная недостаточность (КН) – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся несоответствием потребности миокарда в кислороде и субстратах и реальным притоком крови по коронарным сосудам. Она возникает при значительном повышении запроса при нормальном или даже повышенном притоке крови (относительная коронарная недостаточность), либо при абсолютном снижении притока крови по коронарным артериям (абсолютная коронарная недостаточность).

^ Относительная коронарная недостаточность индуцируется:

- во-первых, повышением в крови и миокарде уровня катехоламинов, которые разобщают окислительное фосфорилирование (через Са2+ и СЖК), активируют процессы ПОЛ и повреждают мембраны, инактивируют ферментные системы. Все это вместе взятое делает непроизводительным расход кислорода, а значит и потребность в кислороде;

- во-вторых, значительным возрастанием работы сердца, что бывает при физической нагрузке, длительной тахикардии, остром повышении АД и выраженной гиповолемии.

^ Абсолютная коронарная недостаточность вызывается атеросклеротичес-ким поражением коронарных артерий, спазмом и тромбозом коронарных артерий, значительным снижением перфузионного давления в коронарных артериях вследствие системных гемодинамических нарушений (острая гиповолемия, острая артериальная гипотензия).

Коронаросклероз, спазм и тромбоз коронарных артерий составляет основу ИБС, как наиболее частой нозологической причины абсолютной коронарной недостаточности. Абсолютное уменьшение притока крови по коронарным артериям ведет к развитию ишемии миокарда и проявляется в виде одного из следующих синдромов:

1. Стенокардияболевая форма ишемии, проявляющаяся приступом загрудинных болей с характерной иррадиацией. Восстановление коронарного кровотока приводит к купированию приступа. Некроз миокарда не развивается (обратимая форма).

2. ^ Безболевая форма ишемии миокарда. В прогностическом отношении неблагоприятна, поскольку может привести к развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти

3. «Уснувший» (гипернирующий) миокард. Встречается при тяжелой форме ИБС. Это своеобразный ишемический феномен, при котором наступает временное клинически явное нарушение сократимости в зоне ишемии (во время эпизода ишемии) с последующим восстановлением функции после восстановления коронарного кровотока (некроз не развивается). Понятие клиническое, адекватных экспериментальных моделей пока нет.

4. ^ Инфаркт миокарда – необратимая ишемия миокарда с развитием некроза участка сердечной мышцы. Это самостоятельная нозологическая единица (вариант ИБС).

Этиология инфаркта миокарда: атеросклероз, тромбоз, спазм коронарных артерий.

Патогенез ОИМ сложен, формируется масса порочных кругов, а схематически можно выделить несколько блоков.

а). ^ Повреждение миокарда. В зоне ишемии и некроза из-за недостатка кислорода активируется гликолиз, вследствие чего накапливаются продукты гликолиза (лактат, кетоновые тела), а также ионы Са2+, К+, простагландины, кинины. Все эти субстанции раздражают нервные окончания, и возникает боль. В рамках стрессовой реакции из мозгового слоя надпочечников выбрасываются катехоламины, а из коркового – глюкокортикоиды.

С одной стороны, катехоламины обеспечивают компенсаторные реакции, направленные на поддержание МОС (инотропные резервы, хронотропные резервы, сужение периферических сосудов), а с другой, оказывают кардиотоксическое действие: разобщают окислительное фосфорилирование, увеличивают потребность в кислороде. Активируя интенсивность процессов ПОЛ и активируя липазы, фосфолипазы мембран и гидролазы лизосом, катехоламины усиливают деструкцию мембран кардиомиоцитов и увеличивают зону некроза (замыкается порочный круг), инактивируют ферменты тканевого дыхания, гликолиза и пентозофосфатного шунта, укорачивают диастолу, ухудшая кровоснабжение миокарда, и усиливают агрегацию форменных элементов крови.

Дополнительное повреждение миокарда в зоне ишемии вызывают активные формы кислорода (АФК): супероксидный анионрадикал, перекись водорода, гидроксильный радикал, синглетный кислород (кислород с одним возбужденным электронным). АФК образуются во всех клетках, которые используют кислород для дыхания (5% кислорода расходуется на образование АФК). Наиболее мощными генераторами АФК являются лейкоциты (гранулоциты и моноциты). Генерация АФК резко усиливается при возбуждении лейкоцитов и фагоцитозе («респираторный взрыв»). Именно такая ситуация возникает при инфаркте миокарда.

Согласно закону общей патологии, нет болезни без повреждения и нет структурного повреждения тканей без эмиграции в область повреждения лейкоцитов, являющихся генераторами АФК. Лейкоциты эмигрируют в зону ишемии и некроза для осуществления фагоцитоза клеточного детрита. Избыток АФК оказывает повреждающее действие на кардиомиоциты, эндотелиоциты, тромбоциты, фибробласты.

Механизмы повреждающего действия АФК: инактивация SH-групп ферментов, гормонов, рецепторов; изменение их структуры; деградация гиалуроновой кислоты и коллагена; изменение структуры ДНК и усиление процессов ПОЛ.

б). ^ Гемодинамические нарушения. Зона ишемии и некроза теряет способность сокращаться, вследствие чего ухудшается насосная функция сердца. В итоге уменьшается УО и МОС и снижается АД, рефлекторно суживаются периферические сосуды, и возрастает ОПСС. Подобные гемодинамические нарушения укладываются в синдром острой сердечной недостаточности вплоть до развития кардиогенного шока.

в). ^ Нарушения ритма и проводимости. Аритмии вносят существенный вклад в патогенез инфаркта миокарда. Они возникают из-за изменения электрических свойств кардиомиоцитов и клеток проводящей системы. При развитии инфаркта миокарда наблюдается депрессия или подъем сегмента ST (подъем сегмента ST – характерный признак инфаркта миокарда, свидетельствующий о повреждении миокарда) и инверсия зубца Т. Через 8-12 часов от начала боли на ЭКГ возникает патологический зубец Q, характеризующий наличие некроза миокарда.

Негативная роль аритмий определяется, прежде всего, нарушениями гемодинамики, приводящими к снижению МОС. Брадиаритмии уменьшают МОС за счет снижения ЧСС, а тахиаритмии – за счет укорочения диастолы и, следовательно, снижения ударного объема.

К проявлениям инфаркта миокарда, кроме боли, нарушения ритма, симптомов сердечной недостаточности, относятся нейтрофильный лейкоцитоз, лихорадка, увеличение СОЭ, что связано с резорбцией некротических масс, и гиперферментемия (повышение активности КФК, АлАТ, АсАТ, ЛДГ в крови вследствие их выхода из поврежденных кардиомиоцитов).

Смерть может наступить в разные сроки от таких осложнений, как острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв сердца, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, аневризма левого желудочка и ее разрыв, тяжелые нарушения ритма сердца (синусовая брадикардия, АВ-блокады, фибрилляция). Клинически тромбоэмболия может проявляться гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой артериальной гипертензией и гематурией (эмболия почечных артерий), болями в животе (эмболия брыжеечной артерии), болями в ногах (эмболия бедренной артерии) и тромбоэмболия легочной артерии. Если больной не погибает, исходом инфаркта миокарда является формирование рубца, постинфарктного кардиосклероза (крупноочаговый кардиосклероз) и хронической сердечной недостаточности.

^ 10. Реперфузионное повреждение миокарда

Реперфузия (возобновление тока крови) – самый эффективный способ прекращения действия патогенных факторов, вызвавших ишемию миокарда, и устранения последствий их влияния на сердце. Реперфузия препятствует развитию инфаркта миокарда, предотвращает развитие аневризмы в ранее ишемизированной зоне сердца, способствует образованию соединительной ткани в стенке аневризмы, если она развилась, а также потенцирует восстановление сократительной функции сердца.

Вместе с тем, восстановление коронарного кровотока на этапе сформировавшегося некроза уже не может изменить ситуацию принципиально. Однако и в случае обратимой ишемии реперфузия, как ни парадоксально, далеко не всегда приводит к полному восстановлению сократительной функции миокарда. Более того, в ряде случаев реперфузия сама вызывает дополнительные повреждения факторами реперфузии и реоксигенации. Основными механизмами реперфузионного повреждения сердца являются так называемые кислородный и кальциевый парадоксы.

^ Кислородный парадокс – токсическое действие кислорода в период реперфузии (реоксигенации) после ишемии. В период ишемии дефицит кислорода ведет к восстановлению переносчиков электронов (цитохромы, НАДН-дегидрогеназа, убихинон) в дыхательной цепи митохондрий. На этапе реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода, вследствие чего молекулы кислорода превращаются в АФК (свободные радикалы).

^ Кальциевый парадокс – перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция на этапе реперфузии. Дефицит кислорода на этапе ишемии ведет к энергетическому дефициту, а следовательно, к нарушению работы энергозависимых ионных насосов, обеспечивающих нормальное трансмембранное распределение ионов. В частности, снижается активность К+/Na+-АТФазы, в результате чего кардиомиоциты перегружаются натрием. При этом резко активируется Na+/Ca2+ обменник с целью удаления избытка натрия. Однако удаление натрия происходит в обмен на Са2+ (у них общий белок-переносчик), вследствие чего перегрузка натрием сменяется перегрузкой кальцием.

Избыток кальция разобщает окислительное фосфорилирование, развивается энергодефицит, нарушается диастолическая релаксация, формируются контрактуры. Активируются Са-зависимые протеазы и липазы, что ведет к повреждению мембран кардиомиоцитов.

Различаю следующие основные патогенетические факторы реперфузионных повреждений сердца:

1. ^ Реперфузионная сократительная дисфункция – нарушение как систолической, так и в большей степени диастолической функции сердца. Этот реперфузионный феномен получил название «оглушенного» миокарда. «Оглушенный» миокард – это преходящее нарушение локальной сократимости левого желудочка после исчезновения ишемии и восстановления нормального кровотока (в клинике встречается после эпизода тахикардии или приступа стенокардии).

2. ^ Реперфузионные нарушения ритма сердца. Избыток Са2+ стимулирует работу неселективных ионных каналов, что ведет к деполяризации кардиомиоцитов до величины, достаточной для открытия быстрых Na+-каналов. Быстрый вход натрия ведет к возникновению преждевременного потенциала действия (возникает экстрасистола).

3. ^ Феномен невосстановленного кровотока (no reflow) – сохраняющийся дефицит микроциркуляторного кровотока в различных зонах миокарда, несмотря на восстановление перфузии по коронарным артериям. Это происходит из-за повреждения эндотелиоцитов, агрегации форменных элементов крови, образования микротромбов. «Виновниками» этих нарушений являются, прежде всего, мигрирующие в зону повреждения лейкоциты, генерирующие АФК, тромбоксаны и лейкотриены.

4. Еще одним реперфузионным синдромом является прекондиционирование (или метаболическая адаптация) – феномен защиты миокарда от ишемии. Суть заключается в том, что повторные эпизоды ишемии переживаются лучше. Почему? Накапливающиеся во время ишемии БАВ (ангиотензин-2, аденозин, брадикинин, опиоидные пептиды) активируют работу АТФ-зависимых К+-каналов через протеинкиназу С. Дефицит АТФ при ишемии также активирует эти каналы. В результате в кардиомиоцитах нормализуется содержание К+ и ионный баланс вообще.

Рациональная терапия постишемических реперфузионных состояний позволяет:

- предотвратить развитие инфаркта миокарда или значительно уменьшить объем пораженного участка миокарда;

- стимулировать процессы репарации в сердечной мышце;

- нормализовать сократительную функцию сердца;

- восстановить оптимальные параметры кровообращения в организме.
1   2   3   4

Похожие:

Лекция «сердечная недостаточность» iconМетодическая разработка для проведения занятия со студентами III...
Тема: Сердечная недостаточность. Определение, классификация, понятие об этиологии и патогенезе. Клиническая картина, принципы лечения...
Лекция «сердечная недостаточность» iconСердечная недостаточность
У больных с сердечной недостаточностью основным дефектом является уменьшение собственной сократимости миокарда. Уменьшается сердечный...
Лекция «сердечная недостаточность» iconКафедра внутренних болезней
Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск ссо хроническая сердечная недостаточность III фк
Лекция «сердечная недостаточность» icon3 Острая и хроническая сердечная недостаточность. Клинико-морфологические...
Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, склеродермия, периартериит
Лекция «сердечная недостаточность» iconЛекция I 11 проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
...
Лекция «сердечная недостаточность» iconЛекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...
Лекция «сердечная недостаточность» icon1. Дыхательная недостаточность II типа сопровождается (2)

Лекция «сердечная недостаточность» iconТематический план
Острые и хронические гломерулонефриты у детей. Нефротический синдром. Острая и хроническая почечная недостаточность
Лекция «сердечная недостаточность» iconК ядовитым техническим жидкостям относятся иприт
Щавелевокислый кальций, определяющий острую почечную недостаточность, образуется при отравлении
Лекция «сердечная недостаточность» iconЛекция №3
Лекция № Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости, плевры и легких
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb2.userdocs.ru
Главная страница